解剖鋼板治療Pilon骨折的臨床療效探討

陳偉

中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院，遼寧大連 116600

Pilon骨折即累及到負重關節面的脛骨遠端干骺段出現爆裂性骨折，大概占脛骨骨折的7%～10%，在下肢骨折中占1%[1]。這種類型的骨折具有的主要特征是同時存在程度不一的壓縮性粉碎性骨折，導致關節內軟骨發生原發性骨折損傷，出現高度不平衡、關節面也不平，常常會存在嚴重的軟組織損傷，出現的并發癥很多，病殘率較高，預后效果不強，給患者身心健康造成嚴重影響。隨著醫療技術的發展，臨床上關于Pilon骨折的治療方法不斷地完善，其中以解剖鋼板治療與鎖定鋼板治療最為常見，為探索解剖鋼板治療Pilon骨折的具體療效，對部分患者的治療情況進行以下觀察分析，分析2017年6月—2018年6月間收治的102例Pilon骨折行解剖鋼板治療的患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的102例Pilon骨折行解剖鋼板治療的患者作為該次研究主體，其中包括男患者62例，女患者 40 例；年齡 23～63 歲，平均（38.67±3.42）歲；骨折部位：43例右側，49例左側，10例為雙側骨折；骨折的原因有，行走時不幸摔傷11例，交通事故損傷45例，高空墜落46例；骨折程度，單純性脛骨骨折15例，合并腓骨骨折87例；閉合型骨折68例，開放型骨折34例；Ruedi分型有，Ⅰ型22例，Ⅱ型41例，Ⅲ型39例。102例患者都知情且同意參與該次研究，簽署了知情同意協議。該次研究已征得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

術前準備：相對于人體其他部位的皮膚來說，小腿下段皮膚的微循環能力最差，而Pilon骨折又伴隨著嚴重的皮膚損傷與軟組織損傷，若不能合理掌握手術時機，也會給局部造成再次損傷，甚至會導致局部皮膚壞死，進而出現鋼板外漏的情況。所以，手術中一定要注意術前準備，對于開放性骨折患者，需要快速做好手術準備，及時進行診斷和手術，盡量在骨折后12 h內完成手術治療，防止骨折局部組織出現損傷和腫脹的惡化情況。對于其他類型的骨折患者，可采取擇期手術方式，骨折后的早期可采用石膏進行固定，或實施麻醉后進行根骨牽引治療，并抬高患肢，用脫水藥物進行治療，防止患肢過度腫脹和緩解腫脹程度，再結合患者的實際病情給予主動功能訓練和鍛煉[2]。等到骨折創面基本愈合，腫脹得到顯著消退且局部水皰愈合后再進行手術治療。結合臨床經驗，建議對該類患者在骨折后的7～10 d內選擇合適的實踐進行手術，這是因為骨折時間太久后，很可能在骨折端長出肉芽組織、廢用性骨折疏松、血腫機化、骨質吸收等情況，使得手術難度也大大提高，難以選出最佳的骨折解剖部位。在實施手術前，還應該采取CT檢查方式，結合實際情況制定科學的手術方案。

手術方法：根據患者自身的特點，選擇硬膜外麻醉或腰麻的方式，體位選擇平臥位，先在小腿外側做一個合適的切口，再將復位腓骨骨折部位切開，用1/3的管型鋼板和腓骨遠端解剖鋼板加以固定，閉合切口[3]。對于閉合性骨折患者，先將小腿下端骨折區前內側做切口，開放性骨折則需要根據創口的位置選擇合適的位置做切口，主要采取內側做切口的方式，將脛骨的下端完全暴露出來。利用C型臂透視機的引導進行手法復位骨折，脛骨遠端與關節面的復位遵循由外向內、由后向前的規律進行[4]。探尋到干髓端較大的骨折塊并將其復位，再依次復位下端前外側與中間的骨折塊，復位完成后，使用克氏針將鋼板與骨折部位固定且進行牽引，以背屈踝關節的方式促使后側骨折塊復位[5]。采取骨膜剝離技術將塌陷的關節面復位，存在骨缺損區域的可采取人工骨植骨。最后將后踝與內踝的骨折塊固定，用克氏針固定，并在C臂機透視下觀察復位效果，符合要求后打入螺絲釘。對鋼板的位置進行解剖，使近端與遠端保持在脛骨外側與前側，之后將臨時固定的克氏針拔出，沖洗和消毒切口后將其縫合[6]。

術后處理:手術完成后，需要對手術創口進行常規的負壓引流48～72 h，并做好常規的消腫、抗感染、止痛、止血等治療。存在累積關節面的患者，還需要給予石膏后托外固定3周以上，拆除石膏后進行關節功能主被動鍛煉，并定期用藥熏洗創口。叮囑患者術后2個月內避免患肢負重，3個月內避免完全負重，4個月左右再進行負重行走和鍛煉[7]。

1.3 觀察指標

觀察骨折愈合與功能恢復效果，采取Mazur評分方式評價手術效果，其評價標準有：差:評分低于65分，行走或靜息時由疼痛感，踝關節出現腫脹、跛行，其踝關節的活動度只有正常人的一半；中:評分為65～86分，步態基本正常，活動時仍然存在疼痛感，需要用藥鎮痛；良:評分為87～92分，活動能夠達到正常狀態的3/4，不太表現為正常，踝關節存在輕微的腫痛；優，評分大于92分，不太正常，踝關節不存在腫痛感，活動比較自由[8]。

1.4 統計方法

用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析處理,用±s）表示計量資料，進行t檢驗；用[n（%）]表示計數資料，進行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同Ruedi分型的骨折患者的手術優良率比較

102例患者中，總的手術優良率為84.31%（86/102）。不同Ruedi分型的骨折患者的手術優良率比較，Ⅰ型90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但兩兩相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同Ruedi分型的骨折患者的手術優良率比較

2.2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術基本情況比較

不同Ruedi分型的骨折患者的手術基本情況比較，Ⅰ型患者的手術時間與術中出血量小于Ⅱ型與Ⅲ型患者，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術時間與術中出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術基本情況比較（±s）

表2 不同Ruedi分型的骨折患者的手術基本情況比較（±s）

Ruedi分型 手術時間（min） 術中出血量（mL）Ⅰ（n=22）Ⅱ（n=41）Ⅲ（n=39）56.42±2.57 62.48±3.09 67.35±3.62 121.62±5.37 125.42±4.27 133.08±4.36

3 討論

Pilon骨折是一種嚴重的骨折疾病，使得踝關節負重系統遭到嚴重的破壞[9]。因此，為了恢復踝關節系統的負重功能，臨床上采取堅強內固定的方式，這個治療中，良好的復位手法與復位效果以及固定是治療成功的關鍵[10]。由于鋼板固定所控制的面積較大，骨折出現移位的情況較少，在軟組織滿足一定條件的情況下，盡量采取鋼板固定的方式。不過，傳統的重建鋼板固定，由于強度不夠，無法進行早期的負重鍛煉，在患者存在脛骨中段骨折情況下，使用1塊長鋼板將脛骨遠端與中段骨折同時固定，若中段固定強度仍然較差，可采取石膏外固定的方式，或者在脛骨中段外側再放置一塊重建鋼板，以保證脛骨中段骨折復位后固定的穩定條件。

據相關的生物力學研究實驗指出，新型脛骨遠端解剖鋼板內固定能夠達到脛骨遠端不穩定性 Pilon骨折的生物固定目的，新型脛骨遠端解剖鋼板固定的強度、剛度和穩定性與正常標本更加接近，固定骨折端穩定、可靠。相比于傳統的重建鋼板與三葉草鋼板，新型脛骨遠端解剖鋼板的強度與剛度具有更大的優勢，此外，新型脛骨遠端解剖鋼板的扭轉力、脛距關節面的接觸特征等多方面都顯著優于傳統的三葉草鋼板與重建鋼板，這給臨床的治療帶來了更多的優勢。

王登峰等人[11]對80例復雜Pilon骨折患者進行研究，研究組采取脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療，對照組采取三葉草型固定板治療,結果表示，觀察組的Mazur評分總優良率85%高于對照組65%，這表明脛骨遠端解剖鎖定鋼板治療復雜Pilon骨折具有較大的優勢。該文研究中，102例患者均采取解剖鋼板治療，治療結果為，102例患者中，總的手術優良率為84.31%；對不同Ruedi分型的骨折患者的手術優良率與手術基本情況進行比較，Ⅰ型優良率90.91%＞Ⅱ型85.37%＞Ⅲ型79.49%，但兩兩相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同Ruedi分型的骨折患者的手術基本情況比較，Ⅰ型患者的手術時間與術中出血量小于Ⅱ型與Ⅲ型患者，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅱ型與Ⅲ型患者的手術時間與術中出血量相比，差異無統計學意義 （P＞0.05）。該研究也說明解剖鋼板對Pilon骨折患者具有較高的治療價值，臨床可根據患者的實際情況選擇該種治療方法。

綜上所述，解剖鋼板治療Pilon骨折的臨床療效較高，尤其對于Ruedi分型為Ⅰ型的患者，其治療效果相對較好。