創傷性髖關節前脫位合并膝關節脫位1例報告

易林洪，鄭欣，趙鳳朝，郭開今

(徐州醫科大學附屬醫院骨科，江蘇 徐州 221006)

創傷性髖關節脫位一般由高能創傷導致，常見于交通事故傷。髖關節前脫位在髖關節脫位中大約占10%[1]，髖關節前脫位合并膝關節脫位國外曾報道1例[2]，國內目前未見報道。我院于2017年2月收治1例髖關節前脫位合并同側膝關節脫位病例，報告如下。

1 臨床資料

患者女性，69歲，因“騎車摔倒致右髖膝部疼痛活動受限7 h”于2017年2月入院，查體：各項基本生命體征平穩，全身無皮膚破損，右髖關節外展外旋畸形，右下肢無感覺異常，足背動脈可觸及搏動，骨盆分離擠壓試驗陰性，右髖部深壓痛陽性，右腹股溝韌帶中點附近捫及股骨頭，右膝關節腫脹畸形。急診攝X線片示右髖關節前脫位+右膝關節后外旋轉脫位，髖關節外展外旋畸形(見圖1～2)。初步診斷為右髖關節前脫位(Levin綜合分型Ⅱ型)+右膝關節后外旋轉脫位。急診入手術室全麻下行閉合復位?；颊哐雠P位，助手固定骨盆，術者向外側推舉大腿近端，同時另一助手縱向牽引內收、內旋患肢，聞及股骨頭納入髖臼彈響聲，畸形消失，術中C型臂透視證實髖膝關節復位，位置良好，雙下肢等長。復位后行右跟骨牽引術。術后行右髖關節三維CT，證實右側髂嵴、右側髖臼下緣骨折(見圖3)；行右膝關節MRI見右膝關節內外側半月板后角、前交叉韌帶及外側副韌帶損傷(見圖4)。術后跟骨持續牽引，牽引重量4 kg，利伐沙班抗凝治療。術后第7日出院。出院后患者于家中持續跟骨牽引、制動，利伐沙班抗凝，術后1個月至門診拔除斯氏針，術后半年患者可完成日?；緞幼?，行走無髖膝關節疼痛，右髖Harris評分75分，右膝美國特種外科醫院膝關節評分72分。術后9個月復查，髖關節正位X線片示右側髖關節在位，未見明顯股骨頭缺血性壞死(見圖5)，右膝關節正側位X線片未見明顯異常(見圖6)。

圖1 術前X線示右髖關節前脫位、外展外旋畸形 圖2 術前X線示右膝關節后外旋轉脫位 圖3 術后CT示右髖臼下緣骨折

圖4 術后MRI示右膝前交叉韌帶損傷，右膝外側副韌帶損傷 圖5 術后9個月X線片示右側髖關節在位，無明顯股骨頭缺血性壞死 圖6 術后9個月右膝關節正側位X線片未見明顯異常

2 討 論

創傷性髖關節脫位由高能創傷導致，常見于交通事故傷。髖關節后脫位合并膝關節脫位國內外均有報道[3-8]，髖關節前脫位合并膝關節脫位國外曾報道1例[2]，報道中患者診斷為髖關節前脫位+膝關節后脫位，未存在髖臼骨折，術后3個月MRI示膝關節后交叉韌帶、外側副韌帶及半月板損傷，髕骨軟化。此類疾病常伴有髖臼骨折，當股骨強力急驟外展、外旋時，大粗隆與髖臼上緣頂撞，以此為支點形成杠桿作用，迫使股骨頭穿破關節囊，由髂股韌帶與恥骨韌帶之間的薄弱區穿出，脫位過程中股骨頭與髖臼強烈撞擊可造成髖臼骨折。本例術前急診X線片未見明顯骨折塊，術后CT示右側髂嵴、右側髖臼下緣骨折，但骨折塊較小，無明顯移位，予以跟骨牽引、制動，保守觀察。對于髖膝關節同時脫位，復位后為防止髖膝關節再脫位行跟骨牽引治療。若單純行膝關節支具固定無法保證髖關節穩定性，遂行跟骨牽引使髖膝關節同時穩定。髖關節脫位常見遠期并發癥為股骨頭壞死，在創傷性髖關節脫位中發病率為26%，但少見于前脫位[9]。據另一報道[10]，髖關節創傷脫位6 h內復位患者，股骨頭缺血壞死率為5%，6 h后復位患者股骨頭缺血性壞死率高達50%，因此強調早期診斷和治療髖關節脫位。本例患者傷后8 h復位，術后9個月髖關節X線片未見股骨頭壞死征像，但仍存在創傷后關節炎及股骨頭缺血性壞死可能[11]。患者隨訪時因經濟條件限制，拒絕行MRI檢查明確股骨頭壞死情況，為本報道不足之一，遠期療效尚待進一步觀察。

膝關節脫位也常是高能創傷導致，常伴有2～3條韌帶斷裂同時伴有大量膝關節周圍軟組織損傷。患者摔倒時膝關節著地，小腿外旋，同時由于股骨的強力向下作用力導致膝關節后外旋脫位。膝關節脫位中血管損傷發生率在0～40%[2]。神經損傷發生率為16%～43%[12]，腓總神經損傷占大多數。此例患者膝關節脫位后縱向牽引復位滿意，復位后MRI示膝關節前交叉韌帶及外側副韌帶損傷，內外側半月板損傷，髕骨、股骨遠端及脛骨近端局限性骨挫傷，其它韌帶完整。術后足背動脈搏動好，且右下肢無明顯皮膚感覺減退。由于患者年齡較大，對膝關節功能要求不高，且術后患者功能基本能滿足日常生活需要，因經濟原因后期未對韌帶及半月板損傷進行進一步處理。

髖部骨折術后未行抗凝治療下肢深靜脈血栓發生率高達50%[13]，利伐沙班可預防骨折相關術后下肢深靜脈血栓[14]。本例術后采用利伐沙班抗凝治療1個月，隨訪未見出血及血栓相關并發癥。

髖關節前脫位合并同側膝關節脫位極為罕見，急診復位髖膝關節十分重要，此類病例術后可行跟骨牽引、制動，下肢深靜脈血栓高危患者可行抗凝治療，原則上脫位關節相關韌帶損傷需行二期手術對韌帶進行修復，髖臼骨折則根據骨折類型及骨折塊大小行進一步治療。