直接前路全髖關節置換術對髖關節表面置換術失敗患者的翻修效果

張利強，廖濤*，黃偉，趙光榮，張東杰

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院璧山醫院，重慶市璧山區人民醫院骨科，重慶 402760；2.重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 400000)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)失敗的最常見原因是人工髖關節摩擦產生的磨損顆粒導致骨質溶解[1]。金屬對金屬(metal on metal，MOM)髖關節表面置換術(hip resurfacing arthroplasty，HRA)可最大程度地減少這些磨損顆粒，而且內在穩定性好，潤滑效果好，運動范圍大，還可以更多地保存骨骼[2]。因此，MOM-HRA通常應用于相對年輕且更活躍的晚期髖關節炎患者[3]。與標準THA相比，HRA短期功能恢復效果更好，髖關節脫位發生率也更低[4]。然而，文獻報道HRA的短期失效率較高，尤其是女性和股骨頭較小的患者[5]。某些MOM-HRA 10年翻修率在10%～27%，若隨訪時間延長，可能更高[6]。HRA的失敗原因類似于THA，主要是髖關節松動、感染、脫位以及股骨頸骨折、股骨頭部塌陷等等。HRA翻修術的療效不一，主要取決于翻修的原因。文獻報道，與股骨頸骨折導致HRA失敗的患者相比，假性腫瘤導致HRA失敗患者翻修術后，牛津大學髖關節功能評分較低，并發癥發生率較高[7]。與前外側入路比較，直接前路手術(direct anterior approach，DAA)軟組織損傷較小，而且術后髖關節穩定性更好[8]。本文旨在探討HRA失敗后DAA-THA的效果，以及HRA失敗原因是否與血清離子水平下降有關。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006年1月至2016年12月收治的25例(28側)MOM-HRA失敗患者的臨床資料。男12例，女13例；年齡25～63歲，中位年齡46歲。MOM-HRA病因：原發性髖關節關節炎13例，繼發性髖關節關節炎10例，股骨頭缺血性壞死2例。MOM-HRA失敗原因：無菌性髖臼假體松動12例，無菌性股骨假體松動4例，股骨頸骨折4例，疼痛3例，不穩定2例。翻修術時間1～10年，中位時間5.4年。

1.2 翻修術方法 采用DAA-THA。取仰臥位，牽引肢體，切口起于髂前上棘遠端2 cm、后方2 cm處，沿闊筋膜張肌外側緣走形，長6～9 cm。確定闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，然后切開闊筋膜，并將其與肌纖維分離，然后進入股直肌中間和臀中肌外側區域。在股骨頸上、下邊緣置入牽開器。如果髖關節已經脫臼，則切除股骨頸，并且去除股骨假體。術中通?？捎^察到微小金屬顆粒沉著病和軟組織炎癥。當髖臼假體需要翻修并且未松動時，使用彎曲骨鑿切除髖臼假體，但小心保存骨量。

在28側髖關節翻修術中，轉換為陶瓷對陶瓷23側，金屬對聚乙烯4側，大直徑MOM股骨頭1側。當髖臼位于可接受的位置時，在一側髖部進行單獨的股骨側翻修。HRA髖臼杯使用陶瓷內襯或聚乙烯內襯的非骨水泥髖臼杯。需要保留時，原始髖臼杯與髖臼內徑匹配的大直徑金屬股骨頭部鉸接。所有病例均使用非骨水泥型股骨假體。在沒有禁忌癥的情況下，術后30 d內使用低分子量肝素預防血栓形成并早期運動。術后第1天允許完全負重。

1.3 效果評估 術前、末次隨訪使用改良Postel-Merle d'Aubigne髖關節評分系統評估功能。記錄術后并發癥。觀察分析連續X線檢查(前后位骨盆和髖關節側位)，末次隨訪X線檢查與術后、中期X線檢查比較；在骨盆側，根據DeLee和Charnley分區法測定髖臼杯外展角(髖臼杯的長軸線與前后位X線影像淚滴影中間線之間的角度)和髖臼周圍透光線及其進展情況[9]；在股骨側，根據Gruen分區法記錄股骨假體周圍透光線[10]，以及股骨柄鈣質吸收和沉積；如果股骨柄標準線外翻不超過5°，則認為其位置良好；使用Engh標準定義股骨柄松動情況[10]；假體周圍骨質溶解定義為髖臼杯或股骨柄周圍骨吸收擴大的區域；異位骨化根據Brooker分類進行分級[11]。

1.4 血清鉻和鈷離子測量 術前、末次隨訪抽取靜脈血測定血清鉻和鈷濃度。采用電熱原子吸收光譜法分析血清鉻濃度。采用電感耦合等離子體質譜法測定血清鈷濃度。

2 結 果

2.1 手術前后功能變化 1例(1側)失訪；其余24例(27側)隨訪1.5～9.0年，平均(5.6±2.4)年，沒有需要重新翻修的患者。末次隨訪Postel-Merle d'Aubigne功能評分較術前明顯改善(P<0.001，見表1)；9側髖關節功能為優，14側為良，4側為差。術中發生大轉子骨折1側，術后出現股外側皮神經的持續性感覺異常6側。末次隨訪X線檢查未發現無菌性髖關節松動，髖臼外展角為(30～45)°，平均(38±10)°；并且所有髖關節股骨假體位置良好。23側髖關節假體周圍存在骨化，為1級或2級。

2.2 手術前后血清金屬離子濃度變化 末次隨訪血清鉻濃度較術前均明顯降低(P=0.002，見表1)，血清鈷濃度較術前也明顯降低(P<0.001，見表1)。血清鉻水平<1 μg/L 13例，1～2 μg/L 3例，>2 μg/L 8例；血清鈷水平<1 μg/L 18例，1～2 μg/L 2例，>2 μg/L 4例。本文患者都沒有其他已知的鉻或鈷來源，也沒有發生腎功能不全。

表1 手術前后功能變化及血清金屬離子水平變化

典型病例為56歲男性患者，因右髖部疼痛1年首次入院，診斷為右側退行性髖關節炎，行右側DAA-HRA術治療，患者術后疼痛緩解?；颊咝g后4年復查X線片示植入物傾斜，髖臼杯無菌性炎癥，再次入院行右側陶瓷對陶瓷THA翻修術，術后患者恢復。4年后患者因左側髖部疼痛半年第三次入院，診斷為左側退行性髖關節炎，行左側陶瓷對陶瓷THA術，術后患者的病情緩解。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 首次DAA-HRA后X線片示假體位置良好 圖2 首次術后4年X線示植入物傾斜，髖臼杯無菌性炎癥 圖3 右髖陶瓷對陶瓷THA翻修術后X線片示位置滿意 圖4 首次術后8年，右髖關節PMA評分18分，左髖行陶瓷對陶瓷THA

3 討 論

文獻報道，MOM-HRA后再次手術或翻修術的風險較高[12]。然而，失敗MOM-HRA的THA翻修效果尚不清楚[13]。本文使用DAA-THA對MOM-HRA失敗患者進行翻修，結果表明有1/3的患者術后功能被評為良好或差。這個結果與年輕患者THA的最低90%優秀或非常好的功能結果相比有很大差距[14]。我們的結果與Migaud等[14]在HRA翻修術后功能評估結果一致。

文獻報道HRA后重新翻修率和并發癥發生率均較高。Matharu等[12]發現在53例MOM-HRA翻修術中，術后45%的患者出現并發癥，38%的患者需要重新翻修，最常見的重新翻修原因是假性腫瘤、髖關節脫位和深部膿腫。我們的結果沒有發生特殊并發癥，并且6年內不需要再次翻修手術。這可能與我們采用的技術有關，我們選擇DAA-THA。與其他手術方法相比，DAA-THA軟組織創傷小，能動態改善髖關節穩定性，減少術后髖關節脫位風險[8]。另外，DAA-THA可保留髖關節外展肌并提供最佳的髖臼暴露，而理想的髖臼定位是減少體內磨損的關鍵因素[15]。Mast和Laude[16]報道DAA-THA并發癥發生率較低，55個月隨訪中沒有發生錯位，翻修HRA失敗患者效果非常好。結合我們的結果，我們認為失敗HRA患者選擇DAA-THA是安全的。在沒有軟組織腫塊或假性腫瘤的情況下，我們沒有廣泛地清除軟組織，這可能是沒有發生髖關節脫位的原因。這與Gross和Liu[17]研究一致，他們主張進行有限的軟組織清創術，并在局部組織反應不良的情況下，正確地重新定位髖臼假體。他們報道的58次翻修術中，僅有1次復發性髖關節脫位，而且翻修術后5年內近97%的患者存活。

目前，MOM-HRA后隨訪指南建議重復測量血液金屬離子水平，特別是有癥狀的患者[18-19]。血清鉻和鈷水平都與體內髖關節假體磨損相關[18]。此外，血清金屬離子濃度增高是評估MOM-HRA功能不佳的良好指標[15]。文獻報道失敗MOM-HRA血清鉻水平和血清鈷水平分別為(18～34)μg/L和(15～56)μg/L[15，19]。本文一個重要發現是在HRA轉換為THA后血清離子水平持續下降。Ball等[19]觀察發現在翻修術后幾個月內血清金屬離子水平降到非常低或檢測不到的水平；然而，對于那些術前離子水平較高的患者(血清鉻>20 μg/L，血清鈷>50 μg/L)，血清鈷降低至非常低或檢測不到的水平可能需要6個月以上，血清鉻持續高水平達長達1年。也有文獻報道高血清鉻水平在除去金屬軸后維持在高水平長達3年[20]。我們的結果表明30%的患者在翻修術后1年以上血清鉻水平仍然相對較高。其原因尚不清楚，但有人提出鉻離子可能在肝臟和脾臟中累積，并逐漸釋放到血液中[21]。這種特殊人群需要進一步監測，以更好地定義血清離子水平動力學。

本文有幾個不足。首先，我們的結果可能受到回顧性研究和病例數少的影響，需要在未來更大樣本量研究進行證實。其次，我們將所有HRA納入其中，外科醫生的學習曲線可能對結果產生不利影響。本文6側術后出現股外側皮神經的持續性感覺異常，考慮術中損傷股外側皮神經。文獻報道DAA-THA股外側皮神經麻痹發生率差異很大，最高達67%，多數隨時間延長逐漸減輕，甚至恢復正常，但是股外側皮神經損傷發生率不足1%[22]。本文股外側皮神經損傷發生率偏高。分析原因：一是股外側皮神經解剖變異以及走行過程中分支較多[23]，雖然術前詳細規劃，但是術中仍然發生神經損傷；二是手術經驗，文獻報道DAA-THA學習曲線在46例以上[24]，對于新手，雖然DAA微創，但術中常發生計劃外擴大手術范圍，從而增加創傷[25]；第三，我們沒有對髖關節進行系統的術前掃描，因此假體周圍的不良反應可能被低估，例如感染。術后感染是導致髖關節置換術失敗的重要原因之一。如果術中發現假體周圍感染，可根據需要向兩端擴大切口，取膿液進行培養；徹底清創，并去除之前植入的假體，抗生素灌洗，術后根據培養結果繼續使用抗生素治療，監測血沉、C反應蛋白。另外，還可以采用分期手術治療。至于處理髖臼后壁，如果術中需要去除股骨假體，在去除股骨假體以后，可以直視髖臼；如果保留股骨假體，可屈曲髖關節，從髖臼后外側置入牽引器，顯露髖臼后部；然后，使用第2個牽引器置于髖臼前部，進一步增加髖臼顯露。如果下內膜囊未切開，則使用電灼器在囊內開1個開口以放置1個鈍的牽開器并暴露髖臼內側部分。3個牽開器應全部相互成90°角放置。如果需要額外的髖臼暴露，可以在坐骨上放置一個雙腳或雙角度牽開器，但是在放置新的植入物之前必須將其移除。

總的來說，我們的研究表明失敗MOM-HRA翻修可以采用DAA-THA，術后功能持續改善。在沒有廣泛軟組織缺損的情況下，即使會有一些非特異性并發癥，但是術后長期不需要額外手術。術后血清鉻離子和鈷離子水平持續下降，但是1/3的患者在翻修術后1年仍有血清鉻水平升高。