關節(jié)鏡下治療踝關節(jié)不穩(wěn)伴前方撞擊綜合征

孫健，丁富軍

(揚州友好醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225012)

踝關節(jié)扭傷是臨床上常見的損傷，大部分的損傷經(jīng)過正確的治療后踝關節(jié)功能可以得到良好的恢復，但有部分患者反復出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)，甚至在最后階段出現(xiàn)固定性不穩(wěn)定，脛距關節(jié)內(nèi)翻和關節(jié)前方骨贅。矯正這類患者不僅要行骨突清除，還要重建外側韌帶，恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性。作者經(jīng)過回顧性研究選取2013年1月至2015年12月20踝關節(jié)不穩(wěn)伴前方撞擊綜合征的患者，探討治療方法和效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組20例，男16例，女4例；年齡18～46歲，平均(29.0±6.8)歲。受傷時間2～120個月，平均時間(30.3±37.7)個月。運動損傷15例，意外扭傷5例。所有患者術前檢查前抽屜試驗均為陽性(由同一名經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生完成)，核磁共振檢查顯示均有距腓前韌帶及跟腓韌帶斷裂，踝關節(jié)前方可見軟組織或骨性撞擊。鏡下發(fā)現(xiàn)所有踝關節(jié)不穩(wěn)的患者存在前方撞擊表現(xiàn)：滑膜增生肥厚撞擊2例，下脛腓前韌帶撕裂撞擊3例，距腓前韌帶損傷后形成撞擊6例，距骨骨性撞擊5例，脛骨前唇增生撞擊4例。病例選擇標準：踝關節(jié)有反復扭傷史≥3次，有持續(xù)行走性疼痛，踝關節(jié)前抽屜試驗陽性和核磁共振顯示距腓前韌帶及跟腓韌帶連續(xù)性中斷，年齡≤50歲。病例排除標準：踝關節(jié)合并關節(jié)炎者，前抽屜試驗為陰性者，MRI檢查提示距軟骨損傷Ⅳ者以及其他合并非創(chuàng)傷性病變者。

1.2 手術方法 患者全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)使用大腿近端止血帶，屈膝、屈髖體位，踝關節(jié)前內(nèi)側、前外側通用入路，探查踝關節(jié)，被動活動踝關節(jié)，了解撞擊類型，采用等離子射頻，刨削器清除撞擊物，取出游離體，磨除骨贅(見圖1～2)，對伴有輕度軟骨損傷的進行修整、清理等處理。

采用自體肌腱者一般取同側股薄肌腱，切口近端位于內(nèi)側膝上半腱肌腱旁2cm處，遠端切口位于脛骨結節(jié)內(nèi)側。顯露股薄肌腱后，先游離遠端肌腱，再應用肌腱分離器向近端鈍性分離并抽出股薄肌腱，然后切斷止點后取出，兩頭應用肌腱縫線編織后包裹在生理鹽水濕紗布中備用。采用異體肌腱者，取同種異體韌帶，修整到長約14 cm，直徑約3.5 mm，兩頭應用肌腱縫線加強編織后備用。

圖1 鏡下可見距骨邊緣骨贅形成 圖2 用磨鉆磨除增生骨贅后大體照

在受區(qū)，于外踝前下方取8 cm左右切口，分離皮下組織，切開支持帶，顯露外踝距腓前韌帶及跟腓韌帶殘端，并分別尋找到距骨及跟骨上的止點，然后從腓骨尖上方10～15 mm處制作由前下向后上方向的直徑為5 mm的骨隧道，再分別在距骨和跟骨韌帶止點處制作直徑為7 mm，深度為30 mm的骨隧道。將編織好的肌腱一端拖入距骨隧道，并以1枚規(guī)格為7 mm的Milagro界面螺釘固定，然后將肌腱對折牽拉進入腓骨隧道，再以1枚規(guī)格為5 mm的Milagro界面螺釘固定，最后將肌腱另一端拖入跟骨隧道，以1枚規(guī)格為7 mm的Milagro界面螺釘固定。將肌腱拖入隧道固定時注意保持踝關節(jié)中立位，外翻約10°完成固定，避免固定太緊。之后再將肌腱殘端與周圍軟組織縫合固定，緊縮支持帶，再次行前抽屜實驗和內(nèi)翻試驗，證實踝關節(jié)松弛度較手術前明顯改變。關閉切口，石膏固定踝關節(jié)中立位，外翻約10°。

1.3 術后處理 術后24 h內(nèi)常規(guī)抗生素預防感染。具體康復計劃：第一階段(1～3周)石膏固定，患肢肌肉力訓練；第二階段(4～6周)拆除石膏，進行踝關節(jié)非負重活動度及肌力訓練；第三階段(7～12周)逐步進行踝關節(jié)全面康復功能鍛煉。

1.4 療效評價 所有患者采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分標準、Karlsson踝關節(jié)功能評分(Karlsson ankel function score，KAFS)、Tegner評分評估手術療效。同時在術前、術后測量患者踝關節(jié)最大活動度，包括背伸角度和跖屈角度。

2 結 果

所有患者術后獲6～24個月隨訪，平均隨訪(13.3±4.7)個月。AOFAS評分術前平均(63.8±6.8)分提高到末次隨訪時(87.9±4.1)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。KAFS評分由術前(56.5±7.1)分提高到末次隨訪時(90.8±5.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Tegner評分由術前(3.8±0.8)分提高到隨訪時(5.9±0.9)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

踝關節(jié)活動度由術前(51.2±6.2)°提高到末次隨訪時(67.2±4.6)°，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。踝關節(jié)背伸角度由術前(10.1±3.0)°提高到末次隨訪時(23.1±3.5)°，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。踝關節(jié)跖屈角度術前(41.1±4.8)°，末次隨訪時(44.2±5.7)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

患側術后踝關節(jié)活動度末次隨訪時為(67.2±4.6)°，對側(66.7±5.8)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患側術后踝關節(jié)背伸角度末次隨訪時為(23.1±3.5)°，對側(23.2±3.6)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患側術后踝關節(jié)跖屈角度末次隨訪時為(44.2±5.7)°，對側(43.1±4.4)°，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

末次隨訪時所有患者接受踝關節(jié)前抽屜試驗，由同一名經(jīng)驗豐富的專科醫(yī)生完成，結果提示均為陰性，核磁共振檢查顯示重建后的距腓前韌帶及跟腓韌帶連續(xù)性良好，較術前明顯改善(見圖3～4)，踝關節(jié)前方軟組織或骨性撞擊均消除。

圖3 術前MRI示距腓前韌帶損傷、變細 圖4 術后MRI可見距腓前韌帶纖維束

3 討 論

踝關節(jié)損傷的患者80%～90%可以通過非手術治療的方法而獲得痊愈，但也有一小部分患者因損傷的急性期沒有得到正確的診斷和治療，而反復扭傷踝關節(jié)，甚至在走平路時也會扭傷踝關節(jié)，一般會伴有踝關節(jié)前外側腫痛不適。這些癥狀的出現(xiàn)是由于外側韌帶或關節(jié)囊撕裂后出現(xiàn)韌帶松弛導致，即踝關節(jié)外側不穩(wěn)定。長期不穩(wěn)定可導致踝關節(jié)局部應力失常，出現(xiàn)軟骨損傷，骨贅形成。損傷的韌帶、關節(jié)囊、滑膜組織等增生肥厚和瘢痕化，束帶樣組織呈半月板狀嵌入踝穴內(nèi)，關節(jié)運動時發(fā)展成嵌壓癥狀，導致局部疼痛腫脹。手術的目的在于：a)清除影響關節(jié)運動的軟組織性或骨性阻擋，解除關節(jié)內(nèi)交鎖，緩解物理性因素；b)清除關節(jié)內(nèi)的致痛因子，尤其是關節(jié)軟骨磨損后的瑣屑、微結晶、軟骨降解顆粒、炎癥因子等致痛物質(zhì)；c)清除導致踝關節(jié)不穩(wěn)的因素，即重建踝關節(jié)外側韌帶，恢復踝關節(jié)原來解剖結構，增強踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

踝關節(jié)前方撞擊綜合征可分為骨性撞擊和軟組織撞擊[1]。以前學者曾認為由于關節(jié)囊及韌帶反復牽拉損傷，導致骨贅的形成，但最近研究表明，前方關節(jié)囊及其韌帶的止點并不是骨贅形成的部位，而是位于關節(jié)囊的內(nèi)側面。踝關節(jié)內(nèi)側間室骨贅形成與慢性踝關節(jié)不穩(wěn)密切相關，反復的微損傷是骨贅形成的原因[2]。本研究中所有患者均有踝關節(jié)不穩(wěn)，反復出現(xiàn)扭傷病史，長期踝關節(jié)受力不平衡。導致踝關節(jié)疼痛的原因是由于炎癥增生肥厚的組織被卡壓在骨贅間，當踝關節(jié)背伸活動時這些組織位于脛骨與骨贅之間，磨削清除骨贅后可以恢復脛骨前方的空間，減少產(chǎn)生軟組織被嵌壓的概率，從而改善了踝關節(jié)背伸功能，與本研究結果踝關節(jié)活動度由術前的(51.2±6.2)°提高到末次隨訪時(67.2±4.6)°，踝關節(jié)背伸角度由術前(10.1±3.0)°提高到末次隨訪時(23.1±3.5)°，較為一致。部分在骨贅形成之前的患者，由于踝關節(jié)不穩(wěn)，反復扭傷、刺激引起滑膜肥厚以及瘢痕化，束帶狀組織呈半月板樣嵌頓于關節(jié)內(nèi)引起腫脹疼痛。由于足部內(nèi)翻肌群較外側強，且外側韌帶較內(nèi)側弱，踝關節(jié)容易發(fā)生內(nèi)翻損傷，易造成距腓前韌帶及前方關節(jié)囊撕裂，撕裂的組織增生及瘢痕化，形成前方軟組織撞擊的基礎。此外下脛腓前韌帶遠側束的損傷增厚也被證實是造成撞擊的重要因素之一[3]。另外，經(jīng)過手術前多方面評估，嚴格制定手術方案，韌帶重建術后的踝關節(jié)經(jīng)正規(guī)康復鍛煉后末次隨訪時接近于對側踝關節(jié)活動度，并未造成關節(jié)韌帶緊張等活動受限的情況，對比雙側踝關節(jié)活動度，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但鑒于本試驗樣本量偏小，且極少數(shù)患者對側踝關節(jié)也有過損傷病史，故本試驗研究可能存在不足。因此，對于踝關節(jié)撞擊綜合征，不管是骨性撞擊還是軟組織撞擊，均需要明確病因，早期治療，避免形成關節(jié)炎，造成嚴重后果。

踝關節(jié)不穩(wěn)伴撞擊綜合征的患者，常常合并關節(jié)軟骨損傷。有學者提出踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并軟骨損傷的臨床特征[4-5]。本研究病例均有踝關節(jié)反復扭傷病史，且平均病程為(30.3±37.7)個月，關節(jié)鏡下觀察到12例有不同類型距骨軟骨損傷。軟骨損傷以內(nèi)側為主，考慮既有可能是首次嚴重創(chuàng)傷造成，也有反復內(nèi)翻跖屈外旋損傷形成的。距骨前外側軟骨損傷6例，由于踝關節(jié)內(nèi)翻背伸，距骨頂前外側與腓骨撞擊導致。由于發(fā)生軟骨損傷，導致骨關節(jié)炎漸進性發(fā)生，對于本組病例中的鏡下表現(xiàn)提示：踝關節(jié)不穩(wěn)后導致軟骨損傷應引起重視，臨床上反復出現(xiàn)踝關節(jié)扭傷者，如果經(jīng)過正確保守治療無效的患者，應該做進一步檢查，排除關節(jié)內(nèi)軟骨損傷，及時早期治療，防止出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

踝關節(jié)外側不穩(wěn)定的手術治療方式目前分為兩大類：修復術與重建術。修復術以各種改良的Brostrom術式為代表，一般是采用將殘留的韌帶緊縮提拉縫合，消除局部韌帶的松弛現(xiàn)象。優(yōu)點是無需自體或異體韌帶，減少供腱部位的損傷，減少經(jīng)濟費用，同時手術創(chuàng)傷較小，但同時也存在不少缺點：由于踝關節(jié)前外側韌帶多伴有損傷，韌帶瘢痕化明顯，無法提供足夠的強度，導致術后再次松弛，踝關節(jié)不穩(wěn)再次發(fā)生。對于體重比較重，穩(wěn)定要求高，反復踝關節(jié)扭傷后韌帶殘端質(zhì)量差，縫合修補容易失敗的青壯年患者，韌帶重建的短中期隨訪效果更加確切[6]。本組病例中患者平均年齡(29.0±6.8)歲，對運動有較高的需求，故采用自體/異體肌腱重建手術。

由于重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶，使脛距關節(jié)和距下關節(jié)穩(wěn)定性得以加強，避免軟骨進一步損傷。本組隨訪MRI提示韌帶重建后軟骨損傷較術前明顯改善，未繼續(xù)加重，同時原骨贅未再次復發(fā)。盡管本研究證實踝關節(jié)不穩(wěn)伴撞擊綜合征經(jīng)過清除撞擊物，修復軟骨損傷，重建外側韌帶后效果良好，但由于樣本偏小，仍需大樣本進一步研究證實。