初次全髖關節置換術中假體周圍骨折的原因分析及處理策略

單記春，邵銀初*，岳冰，李浩，雙峰，鄒鴻星

(1.解放軍第94醫院骨科，江西 南昌 330000；2.上海交通大學附屬仁濟醫院骨關節科，上海 200001)

隨著髖關節置換技術的廣泛開展，假體周圍骨折作為常見的并發癥也呈上升趨勢，成為關節外科臨床研究熱點，其中以術后股骨假體周圍骨折多見[1]，而術中假體周圍骨折尤其是髖臼假體周圍骨折則較少見諸報道，術中假體周圍骨折具有較大的隱蔽性及不可預見性，與術者的臨床經驗、手術技術以及患者骨骼質量有一定的相關性，易對手術構成極大的困擾，嚴重影響假體遠期穩定性及髖關節功能。本文對本院自2010年9月至2016年10月發生術中假體周圍骨折的46例初次髖關節置換術進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例髖關節置換中，全髖置換38例，半髖置換8例；男29例，女17例；平均74.6歲；左側30例，右側16例。股骨頭壞死34例，股骨頸骨折9例，先天性髖關節發育不良3例。術中及時發現骨折43例，其中一期行假體置入同時固定骨折41例，另外2例因準備不足二期手術，3例術后攝片發現。本組病例9例髖臼假體周圍骨折，37例股骨假體周圍骨折，其中股骨假體周圍骨折Mallory I型17例，Mallory Ⅱ型20例。

1.2 手術方法 手術分兩組，9例采用仰臥位前方直接入路(direct anterior approach，DAA)，37例則采用側臥位，取后外側入路。DAA組取髂前上棘遠后各兩橫指向腓骨小頭方向做切口，于闊筋膜張肌前緣鈍性分離，縫匠肌拉向前側，闊筋膜張肌拉向后側，注意仔細分離旋股外側動脈升支并結扎，3例髖臼內陷，術中脫位致髖臼邊緣出現骨折，不影響假體穩定性，未行特殊處理，6例因經驗不足及病例選擇欠合適，股骨近端抬起不足，置入股骨假體柄過程中出現假體周圍骨折，2例Mallory I型采用鋼絲兩道捆扎，4例Mallory Ⅱ型依據假體穩定性，穩定性良好采用單純線纜環扎3例，1例因假體穩定性欠佳，二期選用長柄假體+鈦纜捆扎。后外側組，取側臥位，于大轉子中后三分之一處以大轉子為中心，作弧形切口，依次切開皮膚皮下及闊筋膜，半髖置換可保留梨狀肌，部分股骨頸骨折可保留關節囊并予以縫合，可以減少術后脫位率，其中6例髖臼骨折，髖臼后壁骨折4例，臼底內陷2例，術中發現5例，術后攝片發現1例臼杯移位、后壁骨折，二期骨水泥杯翻修+打壓植骨。股骨假體周圍骨折31例，Mallory I型15例，14例術中發現均一期行線纜捆扎固定，1例術后攝片發現，僅延遲負重，未行二次手術；Mallory Ⅱ型16例，14例穩定性良好者一期行鋼纜捆扎固定，1例術后發現，二期行長柄假體+線纜鈦板固定，1例術中透視發現股骨假體周圍骨折，未備長柄假體，二期予以翻修。

1.3 圍手術期處理及隨訪評估 術后予以常規廣譜抗生素預防感染、抗凝、抗骨質疏松等治療，6周內禁止下地負重行走，6周后依據X線結果及骨骼質量酌情考慮扶拐部分負重行走，3個月后骨折愈合棄拐行走。隨訪統一采用電話預約骨科門診隨診形式，采用Harris評分評價髖關節功能、X線片觀察骨折愈合情況，并根據Engh等的髖關節置換術后評分標準[2]，評價假體穩定情況。

2 結 果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間平均2.9年(10個月～5年)，隨訪時進行Harris評分，平均90.94分(65～94分)，優35例，良9例，差2例，優良率95.65%。X線片檢查示假體骨折均愈合，愈合時間3～12個月，平均愈合時間7.3個月，其中1例術中臼底骨折，術后2年隨訪時臼杯松動，向內側移位突破Kohler線，1例術中股骨假體周圍骨折6個月隨訪時骨折愈合，隨后4個月在家不慎摔倒，股骨假體周圍再次出現Vancouver C型骨折，末次隨訪時，均未發現鋼纜松動、斷裂、移位，末次隨訪X線片評分平均17.56分，除1例髖臼假體松動，余假體穩定性良好。

典型病例一為76歲女性患者，摔傷左髖疼痛畸形活動受限，予以全髖關節置換術，術中髖臼后壁骨折，予以兩塊重建鋼板固定后壁，然后采用骨水泥聚乙烯杯置入，術后半年復查，骨折愈合，假體位置良好(見圖1～3)。

典型病例二為86歲女性患者，摔傷致左髖疼痛活動受限，患者既往有糖尿病、冠心病，基礎條件較差，予以神經阻滯麻醉下半髖置換，術中股骨距保留約1.5 cm，在打入股骨柄過程中，股骨距劈裂，予以取出假體，鋼絲環扎股骨距，擰緊后再打入股骨假體，術后3個月復查，骨折愈合良好，假體無移位、內翻(見圖4～6)。

圖1 術前X線片示左股骨頸骨折 圖2 行全髖關節置換術，髖臼后壁骨折予以鋼板內固定 圖3 術后半年骨折愈合，假體位置良好

圖4 術前X線片示左股骨頸骨折 圖5 行半髖置換術，鋼絲環扎股骨矩 圖6 術后3個月骨折愈合良好，假體無移位

3 討 論

人工髖關節置換術中的假體周圍骨折具有較大的隱蔽性及不可預見性，能否提早預知其風險性、及時術中發現并作出合理的處理，直接關系到假體近遠期的穩定性及關節功能，術中假體周圍骨折有別于術后假體周圍骨折，目前文獻報道較多的是術后假體周圍骨折，其主要與外傷和假體松動有關，而術中假體周圍骨折則主要與患者骨骼質量、假體選擇及醫師手術操作技巧有關，其中術中股骨假體周圍骨折又比術中髖臼骨折的文獻報道多，可能和術中髖臼骨折的發現存在困難有關[3]。Moroni等[4]調查發現患者性別為女性、高齡、肥胖、骨質疏松、非骨水泥固定型假體柄等均是危險因素，髖關節置換術的受眾主要集中在高齡人群，術前評估患者骨密度，依據股骨髓腔類型選擇合適假體，可以大大減少骨折風險，股骨假體柄的直徑過大，股骨皮質厚度與股骨髓腔直徑比例過低是目前導致術中股骨假體周圍骨折的兩個最高風險因素[5]。高齡患者往往會因為股骨骨皮質吸收變薄，選擇生物柄時為了追求良好的壓配以達到初始穩定，會選擇較大的假體，在置入股骨假體過程中易出現骨折，且難以達到良好的初始穩定效果，此時可考慮選擇骨水泥柄。老年人髖臼選擇生物臼，壓配尺寸不宜過大，一般選用比髖臼骨床開口直徑大2 mm的髖臼假體進行壓配以達到良好的初始穩定，超過2 mm將增加髖臼骨折的風險，Callaghan等[6]發現髖臼假體直徑超過最后一把髖臼銼直徑4 mm時，髖臼骨折發生率50%，而壓配2 mm以內時骨折概率則降至12%。此外顯露髖臼時髖臼拉鉤用力過猛、磨銼髖臼時施壓過大也常常導致髖臼骨折。Della Valle等[7]認為對于穩定的骨折，可以保留原假體，采用螺釘內固定加強，若髖臼不穩定，甚至出現骨缺損，此時可考慮自體股骨頭植骨，大號髖臼杯置入，多枚螺釘加強。另外一些學者建議對于髖臼前后柱出現骨折，骨盆出現不連續時，應該采用重建鋼板重建髖臼穩定性[8]。本文1例術中髖臼后壁骨折，予以重建鋼板固定后置入骨水泥杯，另外磨銼髖臼時未控制好髖臼銼的方向，過度靠前或靠后磨銼會導致前后柱變薄或斷裂，而且磨銼時加壓力度過大又選擇小號銼，髖臼內壁極易穿孔，打壓臼杯后將很容易內陷，本組1例臼底內陷骨折，將截下的股骨頭制備成顆粒骨填入臼底，壓結實，然后選擇同號假體采用線對線壓配，擰入2枚螺釘輔助固定增強初始穩定性，延遲下地負重行走。本文3例髖臼內陷的病例由于股骨頭脫位困難，脫位過程中造成髖臼緣骨折，預防這種情況的辦法有兩個，其一就是通過大粗隆截骨，擴大顯露，清理周圍骨贅，無張力下脫位后再截股骨頸，大粗隆予以張力帶固定，其二就是先鋸斷股骨頸，然后取出股骨頭，股骨頭取出困難可以直接打磨變薄后再取出。

術前的風險評估也很重要，對于骨折風險高的患者，制定詳細周備的手術策略及預案是很有必要的，髖臼側要準備髖臼骨折固定鋼板、骨水泥杯、鈦網甚至加強杯，這種加強杯采用骨水泥固定于聚乙烯杯外，被稱為臼杯-加強杯重建技術，股骨側要準備骨水泥柄、加長柄、鈦纜或鋼絲、線纜鈦板等，對于股骨髓腔畸形、狹窄的尚需準備短柄或細柄，選擇DAA入路的患者體型宜偏瘦，否則股骨近端抬起困難，股骨假體難以順著股骨髓腔打入，極易造成股骨假體尖端穿出股骨，對于這種情況選擇短柄假體也是個不錯的選擇，在脫位髖關節之前做好足夠的軟組織松解，脫位或復位髖關節過程中，忌用暴力，減少扭轉力，動作輕柔，復位困難切勿強行復位，仔細尋找原因，調整周圍軟組織松緊、股骨偏心距及股骨打入深度等，必要時大粗隆截骨，在通髓腔時要順著股骨軸線插入髓腔銼或假體，臨床上部分病例股骨髓腔遠端細窄、近端寬，在打入假體過程中，若僅以近端可視部分作為參考，可能會過度加大假體型號，遠端髓腔擴大不夠，強行打入會導致股骨骨折，這種情況需術前仔細閱片研究，一方面選擇合適的假體，同時遠端可適當加大擴髓，在壓配生物柄的過程中，往往股骨距部位會出現開裂，可以預先捆扎鋼絲預防。術中假體周圍骨折有些很容易漏診，從而導致處理不及時，給臨床治療帶來極大地被動性，當感覺阻力突然改變、術中異常滲血、股骨出現異常活動時要仔細尋找原因，臨床評估結合影像學檢查顯得尤為必要。

術后假體周圍骨折常用Vancouver分型，主要根據骨折部位、假體穩定性及有無骨缺損等進行分類，由于術后股骨假體周圍骨折75%是源于假體松動、周圍骨質吸收而出現的類似病理性骨折的特征[9]，與術中股骨假體周圍骨折迥然有別。術中假體周圍骨折一般不涉及骨量的丟失，常用Mallory分型，其是主要根據骨折在股骨干的部位進行的股骨骨折的分類系統，對術中假體周圍骨折的治療指導意義較大，Ⅰ型骨折容易發現并采取有效固定。本組Mallory I型一律采用鋼絲或鈦纜環扎。Mallory Ⅱ型骨折多由Ⅰ型發展而來，有時難以及時發現，對于打入假體時聲音的變化及阻力的突然改變要提高警惕，往往提示發生了骨折，對于部分Mallory Ⅱ型不累及假體穩定性主要采用鈦纜捆扎，假體穩定性較差的，更換股骨加長柄行遠端固定，并附加帶線纜弧度鋼板固定骨折，股骨假體周圍骨折涉及骨折愈合和假體穩定性兩個問題，兩者相輔相成，骨折愈合不良必然影響假體遠期穩定性，而假體固定不牢，也會給骨折端帶來不良應力，所以其治療需要達到骨折端及假體的雙重穩定。同時加長柄股骨假體能夠為骨折提供一定的髓內穩定性，若選擇加長柄，柄遠端需超過骨折端2倍股骨髓腔直徑，一些老年人的前弓弧比較明顯，直形的長柄有穿出股骨皮質的風險[10]，選擇軟鉆擴髓及解剖柄可有效降低此類骨折風險。假體周圍骨折的固定方式主要有鋼板螺釘、記憶合金、鈦捆綁帶等[11]，其中環抱器與股骨近端的解剖匹配度不佳，而且其對股骨骨折端骨膜血運破壞較大，不利于骨折愈合，現已較少使用；Mallory Ⅰ型等僅為小轉子及股骨矩部位的劈裂，單純采用鋼絲或鈦纜捆扎，能滿足骨折愈合及假體初始穩定局部生物力學要求；Mallory Ⅱ型有些會影響假體穩定性，需更換長柄，此時單純鈦纜捆扎無法抵抗局部剪切力，選擇弧形線纜鋼板能夠很好匹配股骨近端解剖形態，而且過多的環扎會影響股骨的血供，聯合鋼板應用，可以增加股骨受力面積[12]。同時對于髓腔內假體占位無法擰入雙皮質螺釘，鋼板近端線孔允許通過鈦纜捆扎，鋼板的鎖定孔可以擰入單皮質螺釘，而且鋼板成角穩定，對骨折端局部骨膜血運干擾小，對于骨折區域較長的，還可實現LISS固定，起到內固定支架作用，鎖定鋼板聯合鈦纜捆綁在諸多內固定方式中牢固性最強[13]。

髖關節置換術中假體周圍骨折預防很重要，詳細周密的術前計劃，對于高齡、絕經、骨質疏松、肥胖、髖臼內陷、股骨髓腔狹窄等風險因素要有充分認識，做好骨折風險預案，選擇合適的假體、準備骨折固定裝置、恰當的手術入路、充分的軟組織松解等，術中直視下或借助C型臂透視徹底排查骨折，可減少遺漏的風險，其治療需結合骨折部位及假體穩定性來選擇合適的方案，作到早預防、早發現、早治療。