擴大刮除并骨水泥填充治療骨巨細胞瘤的臨床診療分析

童小鵬，何洪波，劉擎，曾昊

(中南大學湘雅醫院骨科，湖南 長沙 410008)

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone，GCT)是常見的骨原發腫瘤，根據歐美大數據顯示，GCT約占全部原發骨腫瘤的5%[1]，而國內據北京積水潭醫院大宗病例報道，GCT占所有診治原發骨腫瘤的13.7%[2]。GCT的生物學行為存在不確定性，在早期臨床階段，通常按照Jaffer病理分級來指導臨床治療，但根據后期文獻報道顯示Jaffer病理分級與腫瘤復發無關[3]，而與影像學Campanacci分級明顯相關，因此現在臨床上通常按照Campanacci[4]外科分級來指導GCT的手術治療。對于GCT的外科治療而言，最大限度地降低其復發率，同時盡可能保留肢體功能具有很高的現實意義。擴大刮除術[5-6]是當今國內外最主流的治療GCT的手術方式。本研究回顧性分析我院2010年9月至2016年4月行病灶擴大刮除并骨水泥填充治療的64例GCT患者，并闡明該術式治療GCT的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例GCT患者納入本研究，其中男28例，女36例；年齡16～59歲，平均為31.6歲。腫瘤部位：股骨遠端26例(40.6%)，脛骨近端17例(26.6%)，股骨近端8例(12.5%)，肱骨近端10例(15.6%)，距骨2例(3.1%)，跟骨1例(1.6%)。其中有2例患者術前發現肺部有轉移病灶存在，但均未行腫塊切除術，有10例患者發生病理性骨折。腫瘤影像學分級按Campanacci[4]分級標準，其中Ⅰ級20例，Ⅱ級29例，Ⅲ級15例。患者大多以關節疼痛伴或不伴活動受限來我院就診，多數患者可以根據年齡及影像學特點做出初步診斷。對于部分診斷可疑患者，術前均行穿刺或切開活檢病理確診。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)首診原發或復發GCT患者；b)經病理學確診；c)采用手術治療；d)隨訪資料完整。排除標準：a)由于術后相關并發癥等非復發因素轉診的患者；b)術后病理學診斷為非GCT的其他病變；c)無法采用該術式治療的GCT患者；d)隨訪資料不完整。

1.3 手術方法 根據患者術前影像學檢查結果評估病灶大小，合理設計手術切口。自肌肉間隙分離，顯露骨質破壞嚴重一側開窗，用蒸餾水紗布妥善保護周圍軟組織，然后對骨皮質做橢圓形開窗，開窗的大小必須保證病灶的充分暴露，以便術者能夠直視下刮除腫瘤，與此同時亦應考慮骨折的相關風險。沿腫瘤內壁逐一仔細刮除病灶，并運用高速磨鉆打磨整個病灶內壁，去除硬化緣，脈壓式沖洗槍反復沖洗，使用磨鉆時應注意保護周圍組織，同時避免碎屑種植。隨后采用氬氣刀燒灼整個內壁，燒灼時注意不留死角，按順序進行。再次刮除瘤腔內壁燒黑的骨質，沖洗干凈后用碘酊涂抹整個空腔內壁3 min，沖洗槍再次沖洗。取已經準備好的異體松質骨填充至軟骨下厚度約10 mm，剩余空腔填充抗生素骨水泥，除2例距骨GCT單純行擴大刮除并骨水泥填充治療，1例跟骨GCT行擴大刮除并骨水泥填充、中間采用2根空心釘交叉固定治療外，其余均安裝鋼板螺釘內固定系統。

1.4 術后處理 術后常規預防性靜脈應用抗生素至引流管拔除，引流量<20mL/d拔除引流管，拔除后復查X線。待傷口完全愈合后開始行關節功能鍛煉，術后6周開始部分負重。

1.5 隨訪及療效評價標準 術后每3個月門診隨訪1次至術后2年，之后每半年隨訪1次至術后5年，5年后常規每年隨訪1次。隨訪內容包括腫瘤有無復發及轉移，術后肢體功能，內固定及骨水泥是否有松動、移位，以及是否有關節面塌陷、骨折等并發癥。采用國際骨與軟組織腫瘤協會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評分標準[7]對肢體功能進行評價，包括疼痛、行走功能、步態、支撐功能、關節功能等指標。

1.6 統計學分析 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，分別將性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、MSTS評分、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)與腫瘤復發進行單因素分析；將腫瘤復發與Campanacci分級、腫瘤大小(長徑)、有無病理性骨折等7項臨床因素進行多因素Logistic回歸分析；而不同影像學分級與腫瘤復發相關性采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

2.1 治療結果 本組64例患者均獲得長期隨訪，隨訪時間12～74個月，平均42.8個月。64例患者中腫瘤復發8例，外院復發后手術者除外，復發率12.5%。復發患者中4例行腫瘤擴大切除鉸鏈膝關節置換，3例腫瘤復發后再次行擴大刮除并骨水泥填充治療，1例因復發后腫瘤巨大，同時伴有病理性骨折而行截肢術，復發患者行再次手術后長期隨訪，暫時未見復發或遠處轉移患者。5例合并感染，發生率7.8%，經再次清創、抗感染治療后均已愈合。2例術前發現肺部轉移病灶，但均未在我院行腫塊切除術，術后隨訪未發現遠處轉移及死亡患者。本組所有病例術后均無嚴重并發癥，早期功能恢復良好，術后長期隨訪均未出現關節面塌陷、骨折等相關并發癥，關節活動度良好，行走功能均較滿意。

2.2 數據分析 患者術后肢體功能評價(MSTS評分標準)數值為(27.06±1.45)分，中位數為27分。結合臨床以及單因素分析的結果(見表1)，將性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)等指標作為因變量，以有無復發為二項分類變量，進行多因素Logistic回歸分析，采用Backward逐步回歸法，結果顯示只有Campanacci分級是影響復發的關鍵因素(回歸系數2.368，P=0.04)。經χ2檢驗分析，CampanacciⅠ級與Ⅱ級、Ⅰ級與Ⅲ級術后復發率P值分別為0.007、0.002，差異有統計學意義(P<0.05)，CampanacciⅡ級與Ⅲ級的P值為0.23，差異無統計學意義(P>0.05)。說明Campanacci分級與腫瘤復發密切相關，Campanacci分級越高，采取該種術式治療GCT術后復發率可能越大。而這與Prosser等[8]對137例GCT的分析結果顯示Campanacci分級與腫瘤復發有關基本相符。

表1 GCT患者臨床綜合因素與復發關系的單因素分析

典型病例為一25歲女性患者，左膝疼痛半年，加重半月入院。入院后結合患者癥狀、體征、術前X線片及CT診斷為左股骨遠端腫瘤，Campanacci分期為Ⅱ期。在全麻下行左股骨遠端腫瘤擴大刮除重建內固定術，術后病理診斷證實為左股骨遠端骨巨細胞瘤，術后療效評價為優。患者手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線示左股骨遠端一偏心性、溶骨性病灶

圖2 術前CT示左股骨遠端骨皮質受累及變薄、輕度膨脹，病灶基質內無鈣化

圖3 術后X線片示左股骨遠端可見大塊高密度骨水泥影，內固定位置滿意

3 討 論

GCT是成人發病率最高的原發骨腫瘤，具有局部復發傾向和侵襲性的潛在惡性生物學行為[9-10]，外科手術是治療GCT的基本手段。GCT以往多采取單純刮除術，因其無法達到足夠的外科邊界，復發率多在27%～55%之間[11-13]。后期眾多臨床醫生開始采取瘤段切除的手術方式治療GCT，該術式成功的將GCT的術后復發率減低至3%～9%，但患者的肢體功能并不能得到有效的保證[8，14]。因此，探討GCT的復發相關因素以降低復發率及最大限度地保留患者的肢體功能一直是臨床研究的重點。隨著對GCT的局部侵襲性認識的不斷提高，外科手術技術的不斷革新，擴大刮除術[5-6]逐漸成為治療該種疾病的主流術式。根據Prosser等[8]報道的193例GCT行擴大刮除術后，腫瘤復發率為19%。而Errani等[15]近期報道349例GCT患者中，單純刮除術后其復發率為16%，而刮除術后再輔以碘酊、苯酚、乙醇處理，以骨水泥填充的病例，復發率可降至12.5%。在國內臨床研究中，基于北京積水潭醫院骨腫瘤科大數據分析報道顯示，擴大刮除、骨水泥填充治療GCT的患者術后的總體復發率僅為7.4%[16]，這一結果較以往文獻報道大幅降低。

本研究以擴大刮除并骨水泥填充術為治療術式，對多個臨床因素進行統計學分析，以期發現影響其復發的關鍵因素，進一步指導臨床診療。本研究通過對患者的性別、年齡、腫瘤生長部位、Campanacci分級、MSTS評分、有無病理性骨折、有無軟組織腫塊、腫瘤大小(長徑)等8項臨床指標與腫瘤復發做單因素對比分析，發現腫瘤復發與Campanacci分級和有無病理性骨折兩項臨床因素有關。通過進一步多因素Logistic回歸分析，結果顯示只有Campanacci分級是影響復發的關鍵因素，Campanacci分級越高復發的概率越大。本組研究總計納入病例64例，術后復發8例，復發率12.5%，其結果基本與國內外報道的相符[8，15-16]，也進一步說明擴大刮除并骨水泥填充治療能夠有效地降低GCT的復發率。

擴大刮除并骨水泥填充術成為GCT治療的主流術式有其獨特優勢所在，其能在有效降低腫瘤術后復發率的前提下，盡可能的保留患者正常的骨關節結構及功能，最大限度的改善患者術后生活質量。Niu等[2]認為，局部擴大刮除可以獲得良好的局部控制及滿意的肢體功能，腫瘤病灶開窗大小是影響腫瘤術后復發的重要因素[17]。Capanna等[18]報道顯示，腫瘤病灶開窗<50%瘤體長度，其術后復發率為48%，而開窗>50%瘤體長度的術后復發率為26%。同時手術中磨鉆的作用也不可忽視，未用磨鉆磨平腔內骨嵴，很可能導致骨嵴周邊殘存腫瘤病灶難以去除，導致腫瘤病灶術后復發，而使用高速磨鉆磨平腔內骨嵴及腔壁，再用刮匙徹底刮除腔壁，這樣就能肉眼下去除殘存病灶，達到腫瘤病灶的完整清除。

骨水泥在GCT的外科治療中的作用同樣不容忽視，以往多采用骨移植修補骨缺損，而由于其具有術后需長期制動、難以鑒別腫瘤復發、價格昂貴等劣勢，現逐漸被骨水泥所替代。骨水泥修補骨缺損有以下幾個方面的優點：a)術后即刻的穩定[19]；b)聚合熱對腫瘤細胞的熱殺滅作用[20]；c)早期發現腫瘤復發[21]；d)價格相對低廉。與此同時骨水泥也存在不足之處，其與正常骨組織間彈性模量不同，軟骨下骨應力常常發生改變，因此其抗扭力較差。而且骨水泥并不能夠重建，不能夠與骨組織很好的相融，患肢存在疲勞骨折、骨水泥松動、骨水泥周圍骨溶解、繼發醫源性關節炎等現像[22-24]。因此，我們通常采用軟骨下骨植骨構成“緩沖區”來預防關節軟骨損傷[22，24]。軟骨下骨植骨能夠隔離骨水泥產生的聚合熱，同時能夠減少骨水泥的用量，對軟骨具有保護作用。此外，由于骨水泥存在滾珠效應[22]，因此術中我們往往需要輔以鋼板螺釘內固定系統來恢復其力學強度。

本研究為回顧性非對照研究，行相關因素分析時無法避免地存在組間偏倚。并且由于本研究納入的病例數尚少，隨訪時間還有待進一步延長，因此更詳盡的研究結果仍需進一步累積更多臨床病例和進行更長期的隨訪評價，同時開展病例對照研究，以期為今后的臨床診療提供更加可靠的循證醫學支持。