不同骨水泥注入方案治療單節段胸腰段OVCF臨床對比研究

王福順，張琳，王志奇，焦曉虎

(西安醫學院附屬寶雞醫院骨科，陜西 寶雞 721006)

目前骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)臨床治療首選經皮椎體成形術或后凸成形術治療，相較于傳統治療手段具有醫源性創傷程度小、術后疼痛緩解效果佳等優勢[1]；經皮椎體成形術和后凸成形術在治療過程中通過注入骨水泥提高骨折部位椎體強度，改善骨折穩定性，同時治療過程中熱效應還有助于破壞骨折區域痛覺神經而達到鎮痛效果[2]。但大量臨床報道顯示[3]，微創成形術治療時骨水泥注入可能出現分布不均現象，導致未填充側疼痛緩解不明顯，而骨水泥椎體分布情況和注入量已成為影響手術療效的關鍵因素。部分學者報道認為雙側骨水泥對稱分布較單側骨水泥分布可更有效提高椎體強度，且其占椎體容積比較骨水泥絕對量更具意義，即骨水泥分布情況與手術療效間關系更為密切[4]；但國內對于此方面臨床研究仍相對缺乏。本文旨在探討偏側、近中線或雙側骨水泥注入方案對單節段胸腰段OVCF患者術后疼痛程度及圍手術期并發癥的影響，為治療方案制定提供更多循證依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究屬于回顧性研究，選取我院2015年7月至2017年3月收治單節段胸腰段OVCF患者共165例，根據骨水泥注入方案不同分為A組、B組及C組，每組各55例。三組分別采用偏側、近中線或雙側骨水泥注入方案治療。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)符合OVCF診斷標準[5]；b)單椎體骨折；c)患側的椎體后凸Cobb角<40°；d)年齡≥65歲；e)方案經倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意。排除標準：a)椎體爆裂性骨折；b)多椎體骨折；c)脊柱畸形；d)嚴重全身感染；e)脊柱結核及腫瘤；f)凝血功能障礙；g)心腦肝腎功能障礙；h)臨床資料不全。

1.3 治療方法 全部患者均由同一組醫師完成手術，常規擺放俯臥位后局麻手法按壓復位骨折節段。對于無法耐受長期俯臥位或單側椎體明顯破裂行單側穿刺，其余則行雙側穿刺。穿刺進針點選擇正位椎弓根外緣9點或3點，穿刺椎體前緣后拔出針芯，更換導針并置入工作套管達椎體后緣前4～5 mm，再鉆孔達椎體前方。調制骨水泥至拉絲期后其推注進入椎體，其中A組患者推注骨水泥偏椎體一側(見圖1a)；B組患者推注骨水泥超椎體中線但未徹底充滿對側椎體(圖1b)；C組患者推注骨水泥充滿雙側椎體(見圖1c)。注射過程中行X線透視觀察有無骨水泥外漏，待骨水泥凝固后拔出套管完成手術。

1.4 觀察指標 a)疼痛評價采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，分值0～10分，分值越高提示疼痛越明顯；觀察時間點為術前、術后1d、12周、24周及48周[5]；b)記錄患者骨水泥滲漏和再次骨水泥注入例數，計算百分比。

a 單側分布 b 超椎體中線分布 c 雙側分布

2 結 果

2.1 三組患者手術前后VAS評分比較 B、C組患者術后1 d疼痛VAS評分均顯著低于A組(P<0.05)；三組患者術后12周、24周及48周疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 三組患者手術前后疼痛VAS評分比較分)

2.2 三組患者圍手術期并發癥發生率比較 C組患者骨水泥滲漏發生率均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組患者再次骨水泥注入率則顯著高于B、C組(P<0.05，見表3)。全部患者均無神經壓迫、感染等并發癥發生。

表3 三組患者圍手術期并發癥發生率比較[例(%)]

3 討 論

OVCF是老年人群常見骨科疾病之一，其發病率隨年齡增加而不斷升高。患者因多種生理原因導致骨量持續減少，骨質脆性顯著增加，在無外力或輕微外力沖擊下即可出現骨小梁骨折，誘發椎體形狀和正常生物力線改變[6]。此外，骨折導致骨髓水腫還可對感覺神經末梢引起不良刺激，產生持續腰背部疼痛，嚴重影響日常生活質量[7]。

老年OVCF患者因身體機能下降、合并多種慢性疾病等影響，往往難以耐受開放手術，且術后需長期臥床還可進一步導致心肺功能下降，死亡率居高不下[8]。近年來微創椎體成形術或后凸成形術已成為老年OVCF患者臨床治療首選，將骨水泥注入骨折椎體后彌散可實現良好椎體剛度恢復，分散軸向應力，提高骨折穩定性[9]。已有研究顯示[10]，骨折椎體內骨水泥分布在椎體生物力學和化學環境改變中發揮著重要影響作用。而骨水泥注入方案不同導致椎體內分布差異對于老年OVCF患者總體療效及安全性方面影響是否具有差異尚無明確定論。

本次研究結果中，B、C組患者術后1 d疼痛VAS評分均顯著低于A組(P<0.05)，三組患者術后12周、24周及48周疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示近中線或雙側骨水泥注入方案較單側注入有助于提高老年OVCF患者早期疼痛緩解效果。筆者認為這可能與單側穿刺骨水泥注入時未填充對側，導致術后微骨折風險增加，局部神經末梢不良刺激無法消除，且椎體內偏向負載形成密切相關[11]。B組患者注入骨水泥超過正中線到達對側，盡管未徹底充滿但亦可獲得一定疼痛改善效果；而C組患者將骨水泥充滿兩側則可最大限度地恢復椎體剛度及強度，且無椎體負荷現象[12]。本次研究結果中，B組和C組患者術后1 d疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，筆者分析認為椎體骨水泥填充范圍及劑量與疼痛緩解效果弱相關，少量骨水泥分布即可獲得明顯臨床療效是造成這一現象關鍵原因。已有研究顯示[13-14]，骨水泥注入椎體模型后多呈彌漫型類球形分布，且自中心向四周彌散；但在臨床實踐過程中往往難以觀察真正分布情況，多認為其在骨折椎體中向椎體內空腔及低壓區域彌散，如椎體前、中或椎板塌陷處。

本次研究結果中，C組患者骨水泥滲漏發生率均顯著低于A、B組(P<0.05)，而A組患者再次骨水泥注入率則顯著高于B、C組(P<0.05)，證實單節段胸腰段OVCF患者行雙側骨水泥注入在避免骨水泥滲漏和降低再次骨水泥注入率方面具有優勢。偏側骨水泥注入時為最大限度保證骨水泥分布廣泛均勻，多于骨水泥凝固早期注入，而液態骨水泥易經骨折間隙滲出椎體[15]；同時需增加內傾角度以促進骨水泥偏中央注入，而這增加椎弓根內側壁刺破風險，并進一步導致骨水泥滲入椎管或出現脊髓直接損傷[16]。

綜上所述，近中線或雙側骨水泥注入方案用于單節段胸腰段OVCF患者治療可有效緩解術后早期疼痛，降低圍手術期并發癥發生風險，價值優于偏側骨水泥注入方案。但受限于入組樣本量少、隨訪時間短、單一中心、對多節段骨折及嚴重骨質疏松等可能影響手術療效的因素未行亞組分析，所得結論仍有待更大規模前瞻性臨床研究證實。