妊娠期高血壓疾病170例孕婦分娩鎮痛安全性及結局分析

陳紅青，李志香，李春燕

妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy, HDP)是妊娠期發生的以血壓升高為主要表現的一種綜合性疾病[1]。現代醫學研究表明，HDP的主要病理變化是全身小血管痙攣和血管內皮損傷，分娩過程中的劇烈疼痛及緊張情緒均可能加重血管痙攣程度，促進HDP發生與發展[2]。隨著麻醉鎮痛技術水平的不斷提高及普及，分娩鎮痛作為產程中減輕產痛的主要手段，其效果與安全性已得到廣泛認可。除了有效緩解疼痛程度以外，分娩鎮痛還能起到平穩降壓、預防子癇、減輕產程中應激反應程度的作用，繼而提高子宮血供，降低胎兒窘迫、窒息等不良妊娠結局的發生風險。為了客觀評價無痛分娩應用于HDP產婦分娩中的安全性及對母嬰結局的影響，選取2017-01至2018-03在我院分娩的HDP產婦170例，進行分娩鎮痛安全性及結局分析，旨在對臨床有一定借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2018-03我院分娩的HDP產婦共246例，診斷標準以《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》作為診斷依據[3]。納入標準：(1)經相關檢查后明確為非重度子癇前期，且血壓水平在140～150/90～100 mmHg之間；(2)年齡24～40歲，單胎、頭位；(3)無麻醉禁忌證、無陰道分娩禁忌證；(4)產婦及家屬了解研究的目的自愿入組，且簽署知情同意書。排除標準：(1)重度子癇；(2)伴有心、肝、腦、腎等重癥疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病；(3)凝血功能障礙；(4)產婦存在原發性宮縮乏力；(5)頭盆不稱，胎兒宮內缺氧。共入選170例，根據產婦是否同意采取分娩鎮痛，分為對照組(常規分娩組)93例，研究組(分娩鎮痛組)77例。對照組年齡24～37歲，平均(29.54±8.21)歲；孕36～40周，平均(38.55±2.58)周；其中初產婦63例，經產婦30例；合并糖尿病38例；糖化血紅蛋白(5.67±0.72)%；血壓：收縮壓(145.4±6.8) mmHg，舒張壓(95.2±5.4)mmHg；尿蛋白(1.52±0.45)g/d。研究組年齡24～40歲，平均(29.12±8.83)歲；孕36～40周，平均(38.17±1.34)周；其中初產婦47例，經產婦30例；合并糖尿病33例；糖化血紅蛋白(5.76±0.66)%；血壓：收縮壓(146.2±7.7)mmHg，舒張壓(94.8±6.3)mmHg；尿蛋白(1.57±0.57)g/d。兩組臨床資料具有可比性，本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 分娩方法 (1)對照組：常規經陰道分娩，于分娩前將產婦送入待產區，由助產人員給予專業監護，分娩全程中及時給予指導與心理干預，重點監測產婦血壓、心率及產程進展情況。(2)研究組：無痛分娩，將產婦送至待產區后，宮口開至2～4 cm并且出現規律性宮縮時，在L2～3間隙部給予硬膜外穿刺，穿刺成功后經導管注入1%利多卡因(天津金耀藥業有限公司出品，生產批號1702271)5 ml，測試導管是否位于硬膜外，測試成功后，使用羅哌卡因(AstraZeneca生產)1.5 μg/ml與芬太尼(宜昌人福藥業公司生產)配制為8～12 ml混合注射液經導管注入，使感覺平面達到T10～S4的水平，給藥速度根據產婦個體情況維持于5～8 ml/h；當宮口開至10 cm時停止。待產過程中鼓勵產婦進行適當的下床活動，并注意休息；產程中對產婦給予生命體征、胎心監護，疼痛反應觀察與麻醉水平維持，根據孕婦的排尿情況，適時留置導尿管。

若產程中出現難產，可給予縮宮素、產鉗助產、會陰切開，若產婦發生宮縮乏力及胎兒窘迫等情況可緊急剖宮產。

1.3 觀察指標及評分標準 觀察兩組產婦各產程的血壓水平、分娩疼痛程度、難產及處理情況、產婦并發癥及鎮痛不良反應發生情況、新生兒結局。分娩疼痛程度以視覺模擬評分法(VAS)評估，評分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴重[4]。難產及處理是指術中需要應用催產素、產鉗助產、會陰切開及緊急轉剖宮產。產婦并發癥指產時產后子癇、胎盤早剝、產后出血(產后24 h內出血量>500 ml)。鎮痛不良反應指產后產婦尿潴留、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、下肢肌力減弱等鎮痛藥物引起的不良反應。新生兒結局包括：胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒Apgar評分。

1.4 統計學處理 使用SPSS21.0統計學處理軟件進行統計學分析。全部數據中的計量資料均以兩樣本均數t檢驗，計數資料以χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 分娩情況及住院時間 研究組陰道分娩率明顯高于對照組，住院時間短于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。在陰道分娩孕產婦中，研究組催產素應用率高于對照組，產鉗助產和會陰切開率低于對照組，第1產程和第2產程均短于對照組，組間差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組高血壓孕產婦分娩情況及住院時間對比

注：陰道分娩助產和陰道分娩產程的評估對象均為陰道分娩孕產婦，對照組和研究組例數分別為62例和65例。

2.2 陰道分娩產婦各階段血壓水平及疼痛程度 鎮痛前，兩組的收縮壓和疼痛評分差異無統計學意義；第1產程和第2產程，研究組收縮壓和疼痛評分均低于對照組，兩組對比差異均有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 并發癥及不良反應 兩組產時子癇、產后子癇、胎盤早剝、產后出血、尿潴留等并發癥和不良反應對比，差異均無統計學意義，見表3。

表2 兩組高血壓產婦陰道分娩產婦各階段血壓水平及分娩VAS評分對比

表3 兩組高血壓產婦并發癥及鎮痛不良反應統計對比 (%)

2.4 新生兒情況 兩組胎兒窘迫發生率和轉兒科率差異無統計學意義；研究組新生兒窒息率低于對照組，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05，表4),研究組新生兒Apgar評分(8.1±1.0)高于對照組(6.2±3.1)，差異均有統計學意義(P<0.01)。

表4 兩組高血壓產婦的新生兒結局統計對比 (n;%)

3 討 論

分娩的第1產程，由于陣發的宮縮，胎兒對子宮下段、宮口的進行性擴張造成產婦劇烈的疼痛[5]。由于節律性的宮縮頻率不斷加快，宮體亦會產生不同的缺血現象，由于盆底組織和宮口擴張的加速，產婦會陰及下腹會產生劇烈的牽涉痛[6-8]。HDP產婦在第1產程中如何降低孕產婦的疼痛程度以很好的控制血壓、心率等指標的波動，提高自娩率、盡量降低剖宮產率已成為保障HDP產婦分娩及新生兒安全的重要基礎。分娩鎮痛是重要的減輕分娩疼痛的方法，能夠極大的緩解產婦在分娩過程中的疼痛程度，提高順娩率，繼而對改善母嬰結局發揮重要的促進作用。并且隨著我國麻醉、鎮痛技術水平的不斷提高，分娩鎮痛的安全性亦得到臨床廣泛認可。

本研究發現，研究組產婦分娩過程的疼痛程度低于對照組，因此研究組產婦在分娩過程中的應激反應程度也相對較低，分娩鎮痛使研究組產婦的血壓水平能夠平穩的保持在接近正常范圍內。研究組第1、2產程的收縮壓明顯低于對照組的。有研究認為，無痛分娩可有效縮短第1、2產程的時間對于保持產婦體力具有積極作用[9]。本研究中，研究組第1、2產程時間分均少于對照組，證明HDP產婦應用分娩鎮痛具有提高順娩率且不會導致產程延長，縮短產程可降低分娩過程對HDP形成的刺激從而降低其分娩過程中第1、2產程的血壓水平，與文獻[9]結論基本相符。筆者認為，第1產程時HDP產婦血壓能穩定于正常水平，有利于保持產婦產力與對分娩過程的耐受度；第1產程末到第2產程時，兩組中均有部分產婦采取剖宮產，產婦因使用分娩鎮痛，減少實施硬膜外阻滯麻醉時間，能更短時間內解除母胎危險；第三產程相對較短，兩組產婦的血壓水平均無過大波動，此時研究組產婦仍低于對照組，對于預防或降低產后并發癥的發生風險具有明確作用。

劉雁峰等[10]研究表明分娩鎮痛可有效提高順產率。本研究結果證明，研究組產婦因血壓水平保持在相對理想狀態，自然分娩率高于對照組。由于研究組產婦產力維持較好其產鉗助產率也低于對照組，而兩組的催產素應用率雖有差異，但分娩鎮痛應用HDP產婦中不會增加分娩延遲的發生概率。研究組產婦住院時間短于對照組；提示分娩鎮痛可提高HDP產婦的陰道分娩率并縮短分娩后住院時間。研究組產婦因血壓較對照組理想，其子癇、胎盤早剝、產后出血的發生率均低于對照組。文獻[11]報道HDP可導致胎兒宮內生長遲緩、早產、窒息甚至是死胎、死產，但通過及時有效的治療、控制等方法可將HDP對胎兒的不良影響降到最低點，與本研究結論相符。

本研究中，研究組胎兒窘迫、新生兒窒息率均低于對照組，新生兒Apgar評分高于對照組，證明了分娩鎮痛應用于HDP產婦中，能夠通過減輕疼痛刺激達到降低產婦分娩應激程度與血壓水平，繼而改善產婦分娩方式，提高新生兒質量的目的。研究組產婦的各項不良反應均稍低于對照組，雖然無統計學意義，可能與研究樣本數較少有關，因此我們認為分娩鎮痛應用于妊娠期高血壓患者中安全可靠，不會增加其在分娩過程中不良反應的發生風險。

總之，HDP產婦較普通健康產婦在分娩過程中發生各種高危并發癥的風險更高。分娩鎮痛能夠極大的緩解其在分娩過程中的疼痛刺激，使產婦的血壓水平維持在相對較低的水平，從而改善了產婦的分娩方式、提高HDP分娩的安全性，繼而提高了新生兒質量，對于改善母嬰結局具有重要的積極意義。