鹽酸司維拉姆與低鈣透析液合用對血液透析患者相關血清指標的改善效果

朱雪麗，蘇東美，陳治宇，溫 月

血液透析是連續性替代腎臟功能治療慢性腎衰竭的療法[1]。就目前的醫學水平而言，血液透析是延續急慢性腎衰竭患者生命最安全有效的治療方式之一[2，3]。隨著醫學技術進步，血液透析技術逐漸完善，腎臟替代法越來越廣泛普及，使進行血液透析的患者生命顯著延長[4]，但也產生如高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、腎病骨病等并發癥[5]，嚴重影響患者的生存質量。由于透析液中含有鈣成分，長期血液透析亦會導致高血鈣的發生，從而引起血鈣血磷代謝紊亂[6]，可并發心血管疾病，增加患者病死率。因此，將患者的血鈣磷濃度維持在一個安全范圍，將會極大降低并發癥的程度和概率。低鈣透析液是最直接有效降低血鈣的方式，此外，也可配合藥物聯合治療[7]。目前，臨床上使用的多數含鈣磷結合劑在有效降低血磷水平的同時，會引起鈣吸收過量。相關研究報道指出，鹽酸司維拉姆可有效緩解高血磷癥狀，且對血鈣濃度無影響[8]。除此之外，司維拉姆也能積極參與人體血脂代謝活動，進而緩解病情。本研究旨在探究鹽酸司維拉姆聯合低鈣透析液治療對血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清鈣磷乘積變化及不良反應的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-01至2018-01我院腎內科進行血液透析的慢性腎衰竭患者80例。隨機數字法分為兩組。對照組和試驗組，每組40例，試驗組男25例，女15例，年齡30～65歲，平均(45.12±9.35)歲，透析時間6～12個月，平均(8.34±1.24)個月；對照組中男24例，女16例，年齡32～67歲，平均(46.42±8.35)歲，透析時間6～13個月，平均(8.48±1.04)個月。比較兩組年齡、性別、透析時間等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經過相關檢查符合慢性腎衰竭血液透析患者的診斷[9]，血鈣水平>2.0 mmol/L，血磷>1.78 mmol/L；(2)年齡20～70歲，無妊娠哺乳期女性；(3)入組前未服用降脂藥物；(4)維持血液透析時間>6個月；(5)患者及家屬對手術方式及風險知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)患者存在嚴重心、肝臟器疾病；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)胃腸道手術史，胃腸功能異常；(4)手術精神病患者；(5)臨床資料虛假或不全。

1.2 方法 患者在透析期間給予碳酸鈣D3咀嚼片[10](上海通用電氣藥業有限公司，批號：國藥準字H20000670)900 mg/d，隨餐口服。且維持飲食中鈣磷成分攝入量(鈣500 mg、磷900 mg)，血液透析機采用德國費森尤斯4008S血液透析濾過機。透析液為標準碳酸氫鹽低鈣透析液，所有患者在透析過程中的血液流速、透析液流速、超濾量保持恒定狀態。

兩組患者的透析頻率均設定為3次/周，持續時間為12周。(1)對照組患者采用常規鈣濃度透析液對其血液進行透析，透析液鈣濃度為1.75 mmol/L，(2)對試驗組患者采取低鈣濃度的透析液為1.25 mmol/L，同時聯合服用鹽酸司維拉姆(磷能解，生產廠家：美國Genzyme公司，批號：H20080097)，隨餐口服，3次/d，初始劑量為800 mg/次(血磷濃度1.78～2.42 mmol/L)；按血磷濃度進行劑量調整，血磷濃度為(1.13～1.78) mmol/L時，維持原劑量；血磷濃度>2.42 mmol/L，劑量調整為1600 mg/次，血磷濃度>1.78 mmol/L，每兩周增大劑量，具體增加量為800 mg/次，當測得患者血磷濃度<1.13 mmol/L時停藥，每次最大服用劑量為4000 mg。治療周期12周。在血液透析期間，如患者出現低鈣血癥，則在每次血透治療中給予靜脈補充葡萄糖酸鈣1 g，至血鈣正常。若治療過程中患者出現高鈣血癥，則立即停止使用口服鈣補充劑—碳酸鈣D3，待血鈣降至正常后方可繼續服用，本研究中試驗組的40例患者對1.25 mmol/L的低鈣透析液均表現出良好的耐受性。

1.3 觀察指標 檢測對照組和試驗組的患者在入組及出組時血液中血鈣、血磷，鈣磷乘積及血脂各項水平。兩組治療周期均為12周，且均隨訪復診。(1)分別記錄兩組患者治療后血磷、血鈣濃度及鈣磷乘積水平；(2)記錄治療后患者血脂TC、TC、LDL-C、HDL-C水平；(3)記錄兩組患者不良反應(便秘、高鈣血癥、高磷血癥、腹脹、胃痛、惡性嘔吐)發生率。采取ELISA法檢測血脂各項水平。

2 結 果

2.1 治療前后血鈣、血磷濃度及鈣磷乘積的變化 將對照組和試驗組患者在治療后其血液中的血磷濃度及鈣磷乘積進行對比分析，試驗組患者的各項指標明顯低于對照組患者(P<0.05)。試驗組患者在治療前后的血鈣濃度差異無統計學意義(P>0.05)，對照組患者治療后的血鈣濃度較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血液透析患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化情況

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 血脂各項指標水平變化 兩組患者治療后，TC、TG、LDL-C均低于治療前，HDL-C水平[3]較治療前升高(P<0.05)。試驗組治療后TC、TG、LDL-C)顯著低于同期對照組，HDL-C水平較對照組高(P<0.05，表2)。

表2 兩組血液透析患者血脂各項水平的比較

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 治療后不良反應發生情況 治療后試驗組出現胃腸道反應的例數明顯多于對照組，且治療后試驗組不良反應總發生率高于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血液透析患者治療后不良反應發生情況的比較 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

血液透析法臨床上多用于治療慢性腎衰竭、尿毒癥或慢性腎衰竭合并難以糾正的貧血等疾病[11]，血液透析患者在臨床上的主要病表現為血液中鈣磷代謝紊亂，由此導致患者引發高鈣血癥、高磷血癥等疾病，繼而發展成繼發性甲狀旁腺功能亢進，最終導致患者發生多種嚴重并發癥，如冠脈粥樣硬化、腎性骨病等，使患者死亡率大大提升[12]。在造成血液透析患者死亡的原因中，患者并發心血管疾病是最主要的原因。高磷血癥在血液透析患者中十分常見，這也是由于腎臟功能衰竭，腎臟磷代謝功能基本喪失。有調查發現，國內70%的血液透析患者的血磷濃度高于正常值[13]，這也與飲食不調及透析不完全等因素有密切聯系，當患者體內的血磷濃度過高，鈣磷乘積過大均可能導致患者誘發冠脈粥樣硬化等疾病，有研究報道，血液透析患者血磷濃度每高0.323 mmol/L，死亡相對危險度增加6%。因此控制血磷濃度和鈣磷乘積可減少患者死亡率，對防止血液透析患者并發癥有重要意義[14]。

目前，鹽酸司維拉姆是一種較為新型的磷結合劑，其成分中不含鋁和鈣元素，并且可在腸道與磷酸作用，以糞便形式排出體外，在降低血清磷水平的同時而不引起患者血鈣及鈣磷乘積升高，該法適用于正在進行透析治療的腎病晚期患者及高磷血癥患者，能夠延緩血液透析患者的血管鈣化現象，提高患者存活時間，通常根據患者的血磷濃度進行劑量調整。文獻[15]研究表明，最為符合人體生理水平的透析液的鈣濃度為1.25 mmol/L，較低含量的鈣也能有效改善血液透析患者的高鈣血癥，繼而逐漸降低血液中的血鈣濃度，最終控制鈣磷乘積，避免血管鈣化的發生。本研究中，對80例患者進行了12周的血液透析觀察，結果表明試驗組患者在治療后的血磷濃度及鈣磷乘積均明顯降低，且治療前后血鈣濃度無明顯差異，而對照組治療后血磷濃度無明顯降低，且血鈣濃度升高，這也進一步證實了使用低鈣透析液(1.25 mmol/L)可有效減輕血鈣負荷[16]，加之鹽酸司維拉姆在降低血磷同時對血鈣無影響，也即減少了低血鈣癥狀的發生。除此之外，血液透析患者還常伴有脂質代謝異常，TC、TG、LDL-C、HDL-C水平異常更是引發患者動脈粥樣硬化的重要因素，本研究中，試驗組HDL-C含量明顯升高，這說明低濃度鈣透析液能最大程度的改善患者的脂質代謝活動，促使機體內的脂質向“去沉積”方向進展，進而緩解了患者并發癥的產生，這也與張兵等[17]的研究相符合。

本研究還發現，治療后試驗組不良反應總發生率顯著高于對照組，試驗組不良反應的人數主要以胃腸道反應居多，患者服用鹽酸司維拉姆后，部分患者出現輕中度腹脹，便秘惡心等胃腸道癥狀，這些癥狀可通過指導患者對飲食進行合理調節，同時服用杜密克乳糖溶液即可使這些不良病癥逐步減輕。

綜上所述，采取鹽酸司維拉姆與低鈣透析液聯合治療可顯著改善血液透析患者血清高密度脂蛋白、血磷、血清鈣磷乘積水平，該法療效顯著，且無嚴重不良反應，值得臨床推廣。