腹腔鏡膽囊切除術后不可吸收結扎夾進入十二指腸1例報告

綿陽市中醫醫院 趙 攀，王德良，梁國樹，劉志武

患者女，46歲，于2018年1月5日因“右側背部脹痛半個月”入外院，入院前1 d肝膽胰脾彩超提示：膽囊結石伴囊壁毛糙。入院完善檢查及術前準備后于2018年1月8日行“腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)”，病理結果為：慢性膽囊炎，術后恢復順利，于術后第4天出院，出院后未隨訪。2018年7月3日患者因上腹不適于我院門診就醫，胃鏡示“十二指腸球部異物嵌頓伴穿孔？胃體多發息肉”，見圖1。以“十二指腸異物”收入院，追問病史，患者第2次入院3 d前有進食“雞肉”史。行上腹部CT檢查：十二指腸球部見不規則高密度影，CT值約280 HU，約1.3 cm×0.4 cm大，見圖2A、2B。于2018年7月9日行“胃鏡下十二指腸異物取出術”，因操作較困難未能成功，最終行開腹異物取出術。證實異物為：三枚Hem-o-lok夾與少許細碎骨刺，術后患者順利出院。

圖1 胃鏡下見十二指腸球部異物為多枚結扎夾樣物

圖2A CT水平位顯示十二指腸球部異物 圖2B CT冠狀位顯示十二指腸球部異物

討 論 LC最早于1987年報道，并迅速推廣應用于臨床，現已成為膽囊良性病變的“金標準”術式[1]，其術后發生十二指腸穿孔的個案報告已不少，多發生于術后1周內，最早由國外Eden與Williams于1992年在《Endoscopy》上報道[2]。但因鈦夾或結扎夾引起十二指腸穿孔并進入十二指腸內的報道較罕見，同時有三枚進入十二指腸筆者屬首次報道。我們認為，對于Hem-o-lok夾進入十二指腸的可能機制為：(1)使用電切設備時，輕度損傷十二指腸球部未能發現，術后結扎夾脫落，在損傷十二指腸處形成慢性炎性穿孔進入十二指腸。其預防策略為：重視LC規范化培訓，術中精細化操作，“小步快走”，辨識清楚解剖后再操作，以減少誤損傷。(2)膽總管十二指腸上段短、直，即膽囊管與肝總管匯合位置偏低，結扎膽囊管時，結扎夾“頂”到十二指腸球部，發生慢性損傷后結扎夾“掉入”十二指腸內。遇此種解剖時可于靠近膽囊頸夾閉膽囊管，以降低發生率。(3)結扎夾因某種原因脫落后最終粘附于十二指腸球部，隨著胃腸蠕動而“摩擦穿孔”。其預防措施為：上結扎夾時應一次結扎牢固、可靠，避免反復多次試夾或沿膽囊管來回劃動。(4)結扎夾進入膽總管但并未停留，最后自十二指腸乳頭進入十二指腸內，可隨逆蠕動而停于十二指腸球部，在此過程中發生穿孔。

LC術中操作輕柔、電設備規范操作、結扎膽囊管殘端距離規范化均是避免術后并發癥的重要保證。