完全腹腔鏡下經(jīng)陰道取標(biāo)本的胃癌根治術(shù)1例報(bào)告

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 趙恩生，湯小龍，曲 輝，何慶泗

患者女，54歲，因“黑便1月余”入院。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。患者一周前于我院行胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃竇大彎側(cè)可見(jiàn)約3 cm×3 cm大的潰瘍，活檢病理為低分化腺癌。腹、盆腔增強(qiáng)CT顯示胃竇部胃壁增厚，胃周未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)，見(jiàn)圖1。患者BMI 21 kg/m2，術(shù)前ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)。腫瘤標(biāo)志物無(wú)升高，其他實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。患者既往史無(wú)特殊。考慮患者已絕經(jīng)，腫瘤較小且未侵透漿膜，經(jīng)多學(xué)科討論決定行完全腹腔鏡下經(jīng)陰道取出標(biāo)本的胃癌根治術(shù)。術(shù)前已詳細(xì)告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前于胃鏡下以納米炭混懸注射液標(biāo)記腫瘤位置。患者取截石位，全身麻醉，以碘伏消毒腹部、盆部、會(huì)陰部及陰道。五孔法置入腹腔鏡器械，探查見(jiàn)腹盆腔無(wú)腹水，肝臟盆腔無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。根據(jù)納米炭標(biāo)記，腫瘤位于胃竇大彎側(cè)前壁，約3 cm×2 cm大，未侵透漿膜。按胃癌根治術(shù)要求分別游離結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左右血管、胃左右血管，并清掃胃周?chē)鷥烧玖馨徒Y(jié)。直線(xiàn)切割閉合器于幽門(mén)右側(cè)3 cm切斷十二指腸，腫瘤上方約5 cm處用直線(xiàn)切割閉合器切斷胃體。距Treitz韌帶15 cm上提空腸，以直線(xiàn)切割閉合器與胃大彎側(cè)后壁行側(cè)側(cè)吻合(畢Ⅱ式吻合)。用可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合關(guān)閉共同開(kāi)口。充分消毒陰道，于陰道后穹隆處切開(kāi)陰道壁，經(jīng)陰道置入無(wú)菌保護(hù)套，將遠(yuǎn)端胃標(biāo)本經(jīng)陰道完整取出，見(jiàn)圖2。檢查離體標(biāo)本完整，用可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉陰道后穹隆切口。仔細(xì)止血，沖洗腹腔，放置引流管一根。手術(shù)時(shí)間約300 min，術(shù)中失血約100 mL。術(shù)后第1天患者排氣，腹部疼痛輕微(疼痛評(píng)分3分)，無(wú)陰道異常流血或分泌物等。術(shù)后第4天開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)腹脹、腹痛等不適。術(shù)后第6天拔除引流管，第7天出院。術(shù)后病理示：(胃)低分化腺癌，潰瘍型，腫瘤切面積3.1 cm×1.0 cm，侵達(dá)肌層，查見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓。共清掃淋巴結(jié)28枚，5枚查見(jiàn)轉(zhuǎn)移。腹部切口見(jiàn)圖3，切除標(biāo)本見(jiàn)圖4。

圖1 術(shù)前腹部CT圖像(箭頭標(biāo)識(shí)腫瘤位置) 圖2 術(shù)中經(jīng)陰道取出胃標(biāo)本

圖3 術(shù)后腹部切口照片 圖4 術(shù)后標(biāo)本照片(箭頭標(biāo)識(shí)腫瘤位置)

討 論 隨著技術(shù)條件的進(jìn)步，微創(chuàng)觀念越來(lái)越深入人心。腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，成為外科手術(shù)的常規(guī)手段。近年，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也逐漸得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的關(guān)注，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始研究并推廣相關(guān)手術(shù)。國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌NOSES已逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)可[1]，而胃癌NOSES卻鮮有報(bào)道。

對(duì)于腹部手術(shù)，可能取出標(biāo)本的自然腔道有經(jīng)口、經(jīng)肛、經(jīng)陰道等[2]，其中經(jīng)陰道取標(biāo)本手術(shù)目前開(kāi)展較少[3]。此術(shù)式的重點(diǎn)在于腹腔鏡下完整切除腫瘤并清掃淋巴結(jié)、鏡下進(jìn)行消化道重建，并經(jīng)陰道取出腫瘤標(biāo)本后縫合陰道切口。因此術(shù)前對(duì)患者的綜合評(píng)估尤為重要，應(yīng)充分考慮腫瘤大小、位置，用以評(píng)估經(jīng)陰道取出標(biāo)本的可能性，并能增加手術(shù)的安全性。可經(jīng)陰道取出的腫瘤最大直徑目前尚無(wú)明確研究，但考慮大部分患者的體型及亞洲人的生理特點(diǎn)，我們認(rèn)為腫瘤以不超過(guò)3～5 cm為宜[4]。

近年，快速康復(fù)外科理念使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了變化。快速康復(fù)外科概念是指圍手術(shù)期應(yīng)用已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES無(wú)需腹部輔助切口，顯著減少了患者術(shù)后疼痛及切口相關(guān)并發(fā)癥[5]，符合快速康復(fù)外科的理念與要求。本例患者術(shù)后恢復(fù)迅速，手術(shù)當(dāng)天即可下地活動(dòng)，術(shù)后第1天即排氣，充分表明此術(shù)式的優(yōu)越性，但其遠(yuǎn)期療效需更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本量的隨訪(fǎng)結(jié)果證實(shí)。