宮、腹腔鏡聯合手術與其他術式治療剖宮產瘢痕憩室的療效分析

， ，李秋， ，

(1.山東省婦幼保健院，國家衛生健康委員會生育調控技術重點實驗室，山東省優生技術重點實驗室，山東 濟南，250014；2.天津市海濱人民醫院；3.山東大學附屬省立醫院)

近年，隨著剖宮產率的不斷升高，剖宮產瘢痕憩室的發病率越來越高。剖宮產瘢痕憩室主要表現為剖宮產術后月經量無明顯改變，經期延長、淋漓不盡、慢性盆腔痛、性交痛、生殖道感染、不孕等癥狀；嚴重影響患者的生活質量，目前尚無統一的治療方案，主要有保守治療與手術治療。本研究對比分析不同術式的臨床療效，以期為臨床選取有效且安全的治療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年8月至2017年4月山東省立醫院婦產科收治的79例剖宮產瘢痕憩室患者。患者均經保守治療無效，陰道超聲確診，有典型的臨床表現，且均有子宮下段橫切口剖宮產手術史，無其他子宮手術史。79例患者按手術方式分為四組，A組(n=25)行腹腔鏡、宮腔鏡聯合手術，平均(28.4±4.3)歲，平均孕次(1.9±2.3)次；B組(n=23)行宮腔鏡手術，平均(28.1±3.6)歲，平均孕次(2.0±2.2)次；C組(n=20)行經陰道手術，平均(27.8±4.1)歲，平均孕次(2.3±1.8)次；D組(n=11)行開腹手術，平均(26.8±6.1)歲，平均孕次(2.5±1.3)次。四組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 A組：氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，先行宮腔鏡檢查，見子宮下段前壁局限性凹陷，形成囊腔，上下緣隆起瘢痕結締組織，電切針切開憩室薄弱處約0.5 cm作為指示點。腹腔鏡檢查多為膀胱與子宮前壁粘連，分離粘連，打開膀胱返折腹膜，稍下推膀胱，見子宮前壁下段透光明顯，最薄時可見漿膜下宮腔鏡操作器械。在宮腔鏡指示下，腹腔鏡打開瘢痕憩室薄弱處，切除憩室邊緣組織，間斷縫合切口。縫合后宮腔鏡檢查修補后的子宮切口，對合整齊，憩室消失，連續縫合膀胱子宮返折腹膜。B組：非氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，金屬導尿管導尿，再次消毒宮頸、陰道，暴露宮頸。探針探宮腔深度，膨宮，置入檢查鏡，可見子宮下段前壁局限性凹陷，形成囊腔，上下緣隆起瘢痕結締組織。環形電極切除瘢痕組織，囊腔消失，恢復宮腔下段形態，燒灼囊壁上的子宮內膜，創面電凝止血。術畢宮腔放置18號三腔引流管，留置導尿。C組：氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，金屬導尿管導尿，再次消毒宮頸、陰道。暴露宮頸，鉗夾宮頸前唇，于膀胱宮頸附著處稍下方環形切開陰道前壁，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，未達腹膜。擴宮棒探及并標記一薄弱并凹陷處，提示憩室部位，切開憩室，切除周圍瘢痕組織，可吸收線縫合創面，檢查無活動性出血。用1/0可吸收線縫合陰道壁。插無菌Foley尿管，尿色清。陰道填塞碘伏紗布1塊。術畢肛診未及異常。D組：氣管插管全麻，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，于下腹原瘢痕處做切口，逐層開腹。探查子宮下段前壁可見囊性凸起。打開膀胱返折腹膜，下推膀胱，暴露瘢痕憩室，切除囊性凸起，修剪邊緣瘢痕組織，可吸收線縫合子宮切口，檢查無活動性出血，關閉膀胱返折腹膜。清點器械無誤，逐層關腹。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組、C組術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，D組高于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組手術時間長于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)，B組低于C組、D組，差異有統計學意義(P<0.05)，C組與D組相比差異無統計學意義(P>0.05)。A組、C組與D組患者憩室修復情況均較理想，癥狀緩解率分別為96.0%、95.0%、90.9%，差異無統計學意義(P>0.05)，B組術后臨床癥狀緩解率(56.5%)低于其余三組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 4組患者手術相關指標的比較(x±s)

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)術后肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)癥狀緩解率(%)A組2570.6±12.660.5±30.72.3±0.55.2±1.696.0B組2322.2±6.410.9±5.21.6±0.42.5±1.256.5C組2040.4±16.653.1±20.52.6±0.74.2±1.495.0D組1140.3±20.880.2±30.43.2±2.17.5±2.190.9

表2 4組患者手術指標P值的比較(x±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)術后肛門排氣時間(h)術后住院時間(d)癥狀緩解率(%)A組vs. B組0.00120.03480.00430.00330.001A組vs. C組0.00220.78210.77500.09180.872A組vs. D組0.01040.00910.02230.00250.539B組vs. C組0.03130.00040.01190.00030.004B組vs. D組0.00070.00350.03890.04250.045C組vs. D組0.07520.00410.02390.01520.657

3 討 論

剖宮產瘢痕憩室病因尚不明確，可能與以下因素有關：(1)試產時間、宮口開大程度及縮宮素使用情況[1]。(2)縫合情況：縫合過密使切口血供減少，組織缺血壞死影響愈合，單層縫合較雙層縫合容易形成切口缺陷[1]。(3)剖宮產次數：次數越多形成憩室的風險越大，病情越嚴重[2]。(4)子宮切口位置：過高，切緣兩側厚度與張力均不同，影響愈合[3]；過低，可導致周圍組織供血減少，愈合不良。(5)感染：子宮缺陷常出現在易感染部位，感染部位有炎癥浸潤并伴纖維化，導致子宮下段損傷。(6)子宮位置：子宮后屈也是瘢痕憩室形成的誘因，后屈使切口張力增大導致愈合不良。(7)子宮內膜切口異位：切口部位如存在異位子宮內膜，子宮內膜剝脫、出血會影響愈合[4]。(8)全身性因素：低蛋白血癥、水腫、合并其他基礎疾病等也可能與子宮下段切口愈合有關。(9)術后便秘、腹脹、劇烈咳嗽等也會造成切口愈合不良。

剖宮產瘢痕憩室目前最常用的診斷方法是陰道超聲，表現為子宮下段切口處黏膜層欠平整，肌層回聲部分或全部消失，不規則液性暗區與宮腔相連，凸向漿膜層。此外宮腔鏡、磁共振、子宮輸卵管碘油造影、宮腔聲學造影術亦可用于剖宮產瘢痕憩室的診斷。

剖宮產瘢痕憩室存在許多危害，患者深受其擾：持續陰道流血導致的生殖道感染，嚴重影響患者生活質量；憩室內滯留的粘液、血液可能并發出血、感染，可能導致月經后淋漓不盡，損害子宮下段精子移行及胚胎植入或產生炎性組織從而導致不孕[5]；痛經及慢性盆腔痛影響正常工作、生活；瘢痕妊娠有子宮破裂及大出血的風險，甚至可危及生命。因此，探討合適有效的治療方案十分必要。

目前治療方式有保守治療與手術治療。保守治療通常采用激素療法，口服避孕藥或人工周期，但停藥后癥狀又會恢復，很難治愈。目前常用的手術治療方式有宮腹腔鏡聯合手術、宮腔鏡手術、經陰道手術、開腹手術。開腹手術創傷大，術后恢復時間長，術中出血多，并發癥多，目前臨床上已較少用，本文亦不推薦。宮腔鏡治療剖宮產瘢痕憩室主要通過電切環切除憩室周圍瘢痕組織，消除其活瓣作用，使經血引流順暢[6]，同時燒灼憩室內的內膜，縮短經期。但宮腔鏡手術會使缺損變大，且無法縫合，此部位子宮峽部肌層變薄弱，懷孕后破裂的風險增大[7]。此外，宮腔鏡手術有膀胱損傷、子宮穿孔的風險[5]。再者，對于位于子宮下段較大的缺損，宮腔鏡檢查并不是首選，這些患者膀胱與子宮前壁粘連風險較大，宮腔鏡下很難將兩者分離。憩室手術前需了解憩室最薄弱處距漿膜面的厚度，厚度以磁共振測量為準，超聲次之。姚秀華等[8]認為，對于無生育要求的輕度剖宮產瘢痕憩室且憩室處子宮肌層厚度大于5 mm者，可選擇宮腔鏡手術治療。經陰道手術創傷小，也是緩解剖宮產瘢痕憩室癥狀的有效方式。手術的關鍵是剖宮產瘢痕憩室的準確定位，要求術者具備豐富的手術經驗及嫻熟的手術技能。但由于手術視野局限，對于憩室位置較高或盆腔粘連嚴重者，手術難度增大，膀胱、尿道損傷的風險增加[6-7,9]。本研究中1例經陰道手術患者因粘連嚴重中轉開腹。而宮腹聯合手術雖然手術時間較長，但適用范圍廣，是治療剖宮產瘢痕憩室常用的治療方式[10]。宮腔鏡能準確定位并切除憩室纖維組織，腹腔鏡重新縫合缺損的子宮切口后，再次宮腔鏡探查，縫合瘢痕處平坦，可減少創面對盆腹腔的刺激，降低盆腔粘連的風險，且能直視下操作，減少膀胱、尿道等鄰近組織損傷的風險[11]。同時可診斷并治療很多疾病，如子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔粘連，甚至婦科惡性腫瘤均可在腹腔鏡下切除。本研究中2例患者行卵巢囊腫剝除術，2例行子宮肌瘤剝除術，5例行盆腔粘連分解術。同時宮腹腔鏡聯合手術具有創傷小、住院時間短、并發癥少、手術效果好等優勢[12]。可見與其他術式相比，宮腹腔鏡聯合手術是安全、有效的。

綜上所述，不同術式治療剖宮產瘢痕憩室各有優缺點，應根據患者情況選擇合適的治療方案。開腹手術我們不推薦。宮腔鏡手術時間短，出血量少，創傷小，但臨床療效不理想，無生育要求的輕度剖宮產瘢痕憩室可選擇行宮腔鏡手術治療。宮、腹腔鏡聯合手術與經陰道手術療效相當，但對于多次腹部手術史或前次手術提示盆腔粘連嚴重的患者，宮、腹腔鏡聯合手術更具優勢，適用范圍更廣。