不同持針方式的膽總管縫合技術在3D腹腔鏡膽總管探查一期縫合術中的應用體會

楊雨民，劉 丹，杜雪明，周 金

(1.內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古 通遼，028000；2.通遼市醫院)

近年，膽囊結石繼發膽總管結石發病率逐年增高。3D腹腔鏡技術的成熟與發展，使得3D腹腔鏡技術應用范圍越來越廣,同時單向倒刺線(可吸收縫合線V-LocTM180)的出現大大簡化了腹腔鏡下縫合打結技術[1],為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合(簡稱一期縫合)提供了技術支撐。膽總管一期縫合具有很多優點，不僅住院時間短、費用低、康復快、創傷小、無需帶T管，而且避免了在造影及拔管過程中導致的發熱、腹膜炎等并發癥[2]，減輕了患者的痛苦及經濟負擔，但因對膽總管縫合技術要求高，一定程度上限制了其在臨床上的發展。傳統持針縫合膽總管的方法技術要求高，難度大，操作過程中常使術者感覺勞神費力卻又事倍功半，我們改良了持針縫合方法，使縫合操作簡單易行，縫合確切，效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組80例患者隨機分為傳統持針法組與改良持針法組，每組40例，其中男42例，女38例，30～67歲。納入標準：(1)經癥狀、體征及影像學檢查(B超、CT、MRCP或逆行胰膽管造影)明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石；(2)膽總管直徑在0.8 cm以上；(3)心肺功能良好，可耐受麻醉及手術；(4)膽管無狹窄或占位；(5)無肝內膽管結石。排除標準：(1)有嚴重合并癥；(2)合并Mirizzi 綜合征；(3)合并急性胰腺炎或急性化膿性膽管炎；(4)有膽道疾病或膽道手術史；(5)術中有明確膽管壁損傷。64例伴有或曾伴有黃疸，總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高，57例患者γ-谷氨酰轉肽酶、ALT升高，術前檢查示膽總管直徑10～22 mm。兩組患者性別、年齡、病程、總膽紅素、直接膽紅素、γ-谷氨酰轉肽酶、ALT、膽總管直徑等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別性別(n)男女年齡(歲)病程(月)總膽紅素(μmol/L)直接膽紅素(μmol/L)ALT(U/L)γ-谷氨酰轉肽酶(U/L)膽總管直徑(cm)改良組221840.3±16.76.3±2.446.3±22.738.3±14.734.8±16.178.3±12.51.2±0.6傳統組202041.4±14.85.8±3.645.3±20.340.3±15.335.3±13.981.3±14.91.5±0.4 t/χ2值0.0510.1320.2010.1830.2100.1020.1720.301P值0.8720.6280.5710.6010.5860.7010.6040.231

1.2 手術方法 采用全麻氣管插管，患者取平臥位，術野用碘伏消毒后常規鋪單，按四孔法置入腹腔鏡器械，先分離膽囊管并結扎，暫不剪斷，提起哈氏袋，以辨認膽總管、肝總管，于膽總管前壁稍作分離后，以粗針穿刺抽膽汁確認膽總管無誤，用電鉤輕輕切開膽總管前壁1 cm左右，劍突下Trocar置入5 mm纖維膽道鏡探查，發現結石后用長彎鉗或取石網籃逐一取出結石，取出的結石即刻放入結石收集袋內，結石取凈后用纖維膽道鏡探查膽總管、肝總管、左右肝管，證實膽管通暢，確認無異常后用單向倒刺線(可吸收縫合線V-LocTM180)于腹腔鏡下行膽總管一期縫合，依據術前隨機分組分別行對應持針法縫合。

1.2.1 傳統持針法組 術者右手持針持，左手持分離鉗，右手調整針尖向上并與針長軸垂直方向以針持夾住彎針后2/3處，使針與針持約成45度角，此時助手輕提膽囊，術者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，自膽總管一側切口外壁順時針旋轉進針經內側出針，再由對側內壁進針順時針旋轉經外壁出針完成縫合，自膽總管肝門側縫合至膽總管十二指腸側，總計3～5針完成縫合過程，縫線于線尾處用Hem-o-lok夾閉。

1.2.2 改良持針法組 術者右手持針持(針持選擇可鎖式，圖1)，左手持分離鉗，右手調整針尖向上并與針長軸垂直方向后以分離鉗固定，調整針持使其夾住彎針后2/3處(圖2)，并可隨縫合角度改變夾針角度(圖3、圖4)，進而更容易使針與組織垂直便于縫合，改變右手持器械方式為“持勺”狀(圖5)，此時助手輕提膽囊，術者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，術者右手擺腕使縫針自膽總管一側切口外壁進針擺腕后經內側出針，再擺腕由對側內壁進針擺腕后自外壁出針完成縫合(圖6)，自膽總管肝門側縫合至膽總管十二指腸側，總計3～5針完成縫合過程，縫線于線尾處用Hem-o-lok夾閉。

圖1 腔鏡下持針器 圖2 0度夾彎針后 2/3 處 圖3 調整夾針角度

圖4 大角度夾針 圖5 握持針器手法“持勺”狀 圖6 腔鏡下縫合效果

膽總管縫合時既應縫合全層預防術后膽漏，又應避免縫合過多，導致后期膽總管狹窄，倒鉤線縫合后切口張力在小倒刺的牽引下可均勻分布于整個創面，避免因縫合過程中受力不均勻引起膽管壁的切割傷[3]。縫合結束后還需繼續完成膽囊切除術，進而完成整個手術操作。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、術后膽漏、住院時間及術后膽總管狹窄數量。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組手術均獲成功，無鄰近臟器損傷、中轉開腹術后膽漏及膽總管狹窄。術中出血量、住院時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)，改良持針法手術時間較傳統持針法短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標的比較(x±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d)傳統組129.0±30.322.7±14.89.8±3.3改良組96.0±25.423.1±12.79.9±3.5t值12.4111.4530.780P值0.0010.1660.401

3 討 論

膽囊結石合并膽總管結石是外科臨床最多見的疾病，常伴有腹痛、發熱、黃疸等癥狀，如果得不到及時治療，可能會危及患者生命[4]，而伴有膽總管結石傳統治療方法多采用開腹膽總管探查術。1991年Stoker等[5]首次報道了腹腔鏡膽總管探查術，由于腔鏡技術的不斷發展，使腹腔鏡膽總管探查術+T管引流術成為膽總管結石的最佳治療方法[6]，放置T管引流的主要目的是：(1)便于處理殘余結石，留置T管術后可行T管造影，如有殘留結石可使用膽道鏡取石，較小結石也可通過T管引出。(2)利于術后膽道減壓，通暢引流，預防術后膽漏。(3)支撐膽管，防止術后膽總管狹窄。隨著膽道鏡的發展及應用技術的成熟，膽道探查術后結石殘余率已明顯下降[7]，同時隨著微創理念及腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管切開取石術逐漸應用于膽總管結石的治療[8]，進而為3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合(簡稱一期縫合)提供了技術支撐。雖然膽總管切開取石后行一期縫合抑或留置T管引流，目前尚無明確定論[9]，不過越來越多的學者已證實腹腔鏡膽道探查術中一期縫合膽管是安全、可靠的[10]；很多學者建議[11-15]，膽總管探查術后可行膽總管一期縫合，一期縫合技術使患者避免了術后長期帶管的痛苦、拔管導致的膽道出血與膽漏、電解質紊亂、T管斷裂等問題，其優點已得到證實[16]。王耀輝等[17]發現，一期縫合與T管引流對術后并發癥并無影響，且一期縫合更加符合微創理念。腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合膽總管，采用連續全層縫合或間斷全層縫合意見不一[18]，本文采用單向倒刺線連續全層縫合膽總管。

術后膽漏及遠期愈合中膽總管狹窄[19]成為一期縫合的主要并發癥。而兩者的發生很大程度上取決于縫合技術，鏡下縫合、打結是腹腔鏡手術的關鍵技術，膽道連續縫合法在開腹手術的膽道重建中早已得到廣泛應用，并具有方便、省時、并發癥少等優點[20]。對于腹腔鏡手術醫師而言，腔鏡下連續縫合是巨大挑戰[21-22]。對于開展3D腹腔鏡膽總管探查手術的醫師而言，雖然立體空間明顯，但在有限的縫合空間內加大了操作難度，技術要求高，傳統持針縫合法由于彎針角度大，持針器夾持需要角度，旋轉進針時力度與進針方向難以把握，進針及出針時容易發生針尖方向移動改變，縫合不確切，縫合組織過多或縫合不嚴密，從而導致進針失敗而多次進針，既增加了膽總管損傷幾率、腹腔感染及膽漏的風險[23]，也增加了手術時間及麻醉負荷，我們在原有傳統持針縫合的基礎上不斷探索、創新，采用改良持針法行膽總管縫合，發現操作易掌控，改良持針法操作幅度較小，穿入膽總管壁更容易，不受傳統持針縫合旋轉的干擾。持針后只需行擺腕動作即可完成縫合，可任意角度進針，并能保持針的方向縫合時不發生偏移，穿刺組織得心應手，縫合膽總管過程中先調整針尖向上，針持平行夾住彎針后2/3處并可隨縫合角度改變夾針角度，進而更容易使針與組織垂直，便于縫合，改變右手持器械方式為“持勺”狀，此時助手輕提膽囊，術者左手持分離鉗輕提膽總管切口處管壁，術者右手擺腕使縫針自膽總管一側切口外壁進針擺腕后經對側出針，即完成一次完整的縫合過程，一般3～5針即可完成縫合操作，縫線在兩端線尾處用 Hem-o-lok夾閉。改良持針法縫合避免了術者持彎針時腕部反復旋轉調整，在有限的縫合空間里無需反復調整彎針與針持的角度，亦無進針時因用力不均、夾針角度而擔心針尖方向發生偏移，同時保存了針的弧度優勢，使縫合操作更簡易，大大縮短了手術時間，減輕了患者的麻醉負荷，減少了麻醉時間過長帶來的副作用。

總之，3D腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合技術要求術者具備熟練的鏡下縫合技術，具有較長的學習曲線，對于開展此類手術的醫師而言，縫合技術是手術操作的重點與難點；改良持針縫合技術要求術者熟練掌握腔鏡縫合技術，只有在此基礎上才能充分發揮其優勢，減少術者面臨的困難，縮短手術時間。此縫合技術在臨床中不僅可應用于膽道縫合，還可延伸至所有腔鏡縫合中，掌握此方法大大降低了縫合難度，同時確切縫合也保障了手術的安全，值得臨床推廣應用。