胸腔鏡食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量影響的臨床觀察

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(濮陽市人民醫(yī)院，河南 濮陽，457100)

食道癌是亞硝胺集聚、真菌感染、不良生活習(xí)慣等多種因素相互作用引起的消化道腫瘤[1]，其主要治療方式為手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟、CO2應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)建立氣腹的安全性得到證實(shí)，越來越多地應(yīng)用于胸腔鏡食管癌根治術(shù)，目前已有許多研究表明[2-3]，胸腔鏡食管癌根治術(shù)是安全、有效的，但關(guān)注術(shù)后患者相關(guān)肺功能及生活質(zhì)量的研究較少。因此本研究旨在對比胸腔鏡食管癌根

治術(shù)與開胸食管癌根治術(shù)對患者術(shù)后肺功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年3月我院為88例患者行食管癌根治術(shù)，入組患者均經(jīng)胃鏡及病理活檢確診，根據(jù)血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查結(jié)果排除不能耐受本研究的患者。按患者病情、意愿分為研究組(n=42)與對照組(n=46)，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)食管癌類型(n)食管上段癌食管中段癌食管下段癌研究組42192364.86±2.017296對照組46242264.57±1.999334t/χ2值0.6800.4230.1247.6400.239P值0.4990.5160.7250.7820.625

1.2 手術(shù)方法 研究組行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，采用全麻，患者取左側(cè)位，分別于右腋前線第4、第7，右腋后線第6、第9肋間做切口(圖1)，置入胸腔鏡探查。游離奇靜脈，用超聲刀切斷，游離胸段食管，清掃食管旁淋巴結(jié)及左右喉返神經(jīng)淋巴結(jié)(圖2)，放置胸腔閉式引流管，縫合胸部切口。患者取平臥位，分別于臍左上方1 cm、臍左上方3 cm與左鎖骨中線交匯處、劍突下、右側(cè)助緣下、右鎖骨中線與臍上方3 cm水平線交匯處做切口，置入腹腔鏡，常規(guī)游離胃，切斷肝胃、脾胃韌帶，清除胃左動脈旁淋巴結(jié)及脂肪組織，處理胃左血管，夾閉后用超聲刀切斷。左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，分離頸淺肌群，游離頸段食管，近心端夾閉后斷食管，遠(yuǎn)端以10號線縫合牽引。擴(kuò)大劍突下切口，將胃提出并充分游離，制作管狀胃(圖3)，將胃提至左頸部行食管胃左頸部端側(cè)吻合術(shù)，并置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，包埋吻合口，沖洗頸部切口，放置橡皮引流條，縫合頸部切口，放置腹腔引流管，分層縫合腹部切口。對照組在全身麻醉下行傳統(tǒng)開胸食管癌根治術(shù)。

圖1 胸部切口位置 圖2 游離食管，清掃喉返神經(jīng)旁 圖3 管狀胃制作完成淋巴結(jié)

1.3 觀察指標(biāo) 測量并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第2周肺功能指標(biāo)，包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC。采用歐洲癌癥研究與治療組織食管癌患者補(bǔ)充量表(EORTC QLQ-OES18量表)，包括食管癌18個特有癥狀。歐洲癌癥研究與治療組織制定的癌癥生活質(zhì)量測評量表EORTC QLQ-C30，包括5個功能性指標(biāo)(即軀體、角色、認(rèn)知、情緒及社會功能)、3個癥狀性指標(biāo)(疲勞、疼痛及惡心嘔吐)，以及氣促、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等指標(biāo)。其中功能性指標(biāo)得分越高，提示患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好，癥狀性指標(biāo)得分越高，代表患者生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后肺功能情況的比較 術(shù)前兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后2周兩組患者FEV1、FEV1/FVC均降低(P<0.05)；對照組FVC降低明顯(P<0.05)；研究組FVC與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組FEV1、FVC及FEV1/FVC均較高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后FEV1、FVC、FEV1/FVC水平的比較(x±s)

組別術(shù)前FEV1(L) FVC(L)FEV1/FVC(%)術(shù)后2周FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)研究組2.54±0.983.31±0.7871.12±9.322.12±0.65?3.26±0.4864.30±7.20?對照組2.62±0.963.40±0.8270.03±8.941.29±0.39?2.43±0.62?56.33±6.40?t值0.3870.5260.5607.3360.9025.485P值0.7000.6000.577<0.001<0.001<0.001

*P<0.05 vs. 術(shù)前

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評估情況 根據(jù)EORTC QLQ-OES18量表及EORTC QLQ-C30量表評分，兩組患者術(shù)前生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EORTC QLQ-OES18食管癌特有癥狀量表評分結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、3個月、6個月，兩組吞咽困難評分、食管癌相關(guān)疼痛評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組吻合口反流評分、進(jìn)食嗆咳評分、食欲減退評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表3。兩組患者術(shù)前功能性維度、癥狀性維度及總體生活質(zhì)量維度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月、3個月、6個月，兩組功能性維度評分評分、癥狀性維度評分、總體生活質(zhì)量維度評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

表3 兩組患者不同時間段生活質(zhì)量評估情況的比較(x±s)

組別吞咽困難術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月吻合口反流術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月研究組34.20±21.3518.33±16.10?16.21±10.02?10.17±8.65?20.64±10.4327.34±26.3223.46±24.0619.26±20.31對照組35.02±20.7819.67±15.03?17.45±12.35?11.03±9.76?18.93±13.0246.31±25.43?37.38±22.46?31.27±20.34?t值0.1820.4040.5140.4360.6763.4372.8072.769P值0.8550.6870.6080.6640.5010.0000.0060.006

續(xù)表3

組別進(jìn)食嗆咳術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月食管癌相關(guān)疼痛術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月研究組19.90±9.0226.54±16.4523.23±14.3717.43±15.4335.74±19.8724.62±17.6321.52±11.58?19.58±10.79?對照組20.21±16.3038.79±17.65?31.32±15.43?27.74±15.71?37.42±20.7629.02±20.4525.74±20.67?23.61±17.57?t值0.1093.3592.5383.1010.3871.0761.1661.282P值 0.9140.0010.0130.0020.7000.2850.2470.203

續(xù)表3

組別食欲減退術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月研究組19.83±14.0228.76±20.7621.07±19.4218.92±14.73對照組17.43±16.2238.02±21.32?30.93±17.69?27.32±17.74?t值 0.7392.0612.4932.404P值0.4620.0420.0150.018

*P<0.05 vs. 術(shù)前

表4 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量的比較(x±s)

組別功能性維度評分術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月癥狀性維度評分術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月研究組69.63±3.3263.47±3.64?70.04±3.7378.48±4.02?27.65±4.0236.53±4.61?28.93±3.8323.12±2.98?對照組68.45±3.8452.49±4.23?60.34±4.07?69.33±4.6227.82±4.5343.72±5.36?37.87±3.71?31.04±4.28?t值1.53512.99311.6199.8690.1856.71611.1189.983P值0.128<0.001<0.001<0.0010.8530.0000.0000.000

續(xù)表4

組別總體生活質(zhì)量維度術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月研究組69.02±11.3056.79±15.32?68.42±16.8371.36±17.90對照組70.10±13.5750.39±14.77?55.03±16.94?59.27±17.21?t值0.4041.9953.7153.229P值0.6870.049<0.001<0.001

*P<0.05 vs. 術(shù)前

3 討 論

食管癌是好發(fā)于40歲以上男性患者的消化道腫瘤，其主要的臨床癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，主要治療手段為手術(shù)[4]。而食管癌根治手術(shù)中會破壞胸廓的完整性，損傷呼吸肌及相關(guān)呼吸組織，導(dǎo)致肺的通氣功能遭受嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而影響患者術(shù)后呼吸功能，引起肺部感染等并發(fā)癥[5]。因此，找到合適的治療方案有效減少對術(shù)后肺功能影響及術(shù)后生活質(zhì)量的影響，從而提高臨床療效十分重要。

食管癌本身可能合并肺部疾病[6]，且術(shù)后肺部感染風(fēng)險較高。與傳統(tǒng)開胸食管癌手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的胸廓創(chuàng)傷性更小，因此給患者術(shù)后活動、咳嗽排痰及恢復(fù)體力功能等提供了有利的基礎(chǔ)條件[7]，從而改善了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后2周兩組患者FEV1、FEV1/FVC明顯降低(P<0.05)，對照組FVC降低明顯(P<0.05)；研究組FEV1、FVC及FEV1/FVC高于對照組(P<0.05)。這與彭建明等[8]的研究結(jié)果相近，表明不論開胸食管癌根治術(shù)抑或胸腔鏡食管癌根治術(shù)均會影響術(shù)后患者的肺功能，但與開胸食管癌根治術(shù)相比，胸腔鏡食管癌根治術(shù)對術(shù)后肺功能的影響更小，且主要使FVE1降低，而FVC于術(shù)后2周可恢復(fù)至術(shù)前水平。

EORTC QLQ-C30量表是歐洲癌癥研究與治療組織制定的專門評估癌癥生活質(zhì)量的測評表，EORTC QLQ-OES18量表則是專門評估食管癌患者生活質(zhì)量的測評表，目前研究表明[9]，EORTC QLQ-OES18量表應(yīng)用于食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的評估具有良好的信度與效度，對于EORTC QLQ-C30量表評估食管癌患者的生活質(zhì)量具有補(bǔ)充意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1個月總體生活質(zhì)量維度得分及功能維度得分均較術(shù)前明顯降低，癥狀性維度得分較術(shù)前明顯升高；研究組術(shù)后總體生活質(zhì)量維度及功能性維度得分均高于對照組，而癥狀性維度得分低于對照組。此外，研究組不論是功能性維度抑或癥狀性維度，術(shù)后3個月均可恢復(fù)至術(shù)前水平，隨著患者的進(jìn)一步康復(fù)，術(shù)后6個月時可優(yōu)于術(shù)前；而對照組僅功能性維度于術(shù)后6個月可恢復(fù)至術(shù)前水平，癥狀性維度術(shù)后6個月仍不能恢復(fù)至術(shù)前水平。表明不論采取哪種術(shù)式，在術(shù)后1個月內(nèi)均不可避免地對患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。但隨著患者術(shù)后康復(fù)，胸腔鏡手術(shù)造成的負(fù)面影響可逐步減小，甚至形成正面影響，這是開胸手術(shù)難以達(dá)到的治療效果。

其次，本研究應(yīng)用EORTC QLQ-OES18量表重點(diǎn)分析了患者術(shù)后吞咽困難、吻合口反流、食管癌相關(guān)疼痛、進(jìn)食嗆咳及食欲減退對生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，術(shù)后患者吞咽困難、食管癌相關(guān)疼痛得分均呈降低趨勢，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且術(shù)后1個月患者吞咽困難癥狀得分較術(shù)前降低，而食管癌相關(guān)疼痛則在術(shù)后3個月才較術(shù)前明顯降低，表明不論是胸腔鏡手術(shù)抑或開胸手術(shù)，食管癌病灶的切除均能快速有效地緩解患者吞咽困難癥狀，相關(guān)食管癌疼痛癥狀則于術(shù)后3個月可得到明顯緩解；術(shù)后吻合口反流、進(jìn)食嗆咳、食欲減退對照組得分均較術(shù)前明顯升高；且研究組得分低于對照組。表明相較開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)能減少術(shù)后吻合口反流、進(jìn)食嗆咳及食欲減退等癥狀。研究表明，EORTC QLQ-OES18食管癌專用量表吞咽困難的克朗巴哈系數(shù)為0.607，而飲食、反流及疼痛3個維度的克朗巴哈系數(shù)均在0.8左右，提示EORTC QLQ-OES18食管癌專用量表在吞咽困難、進(jìn)食、反流及疼痛四個維度方面具有較好的信度。與本研究結(jié)果相符。

深入探討上述差異的原因，筆者認(rèn)為，吞咽困難、食管癌疼痛是與食管癌病灶密切相關(guān)的癥狀，因此只要手術(shù)能徹底切除病灶即可有效緩解相關(guān)癥狀，而吻合口反流、進(jìn)食嗆咳、食欲減退則是與手術(shù)過程中吻合口的形態(tài)功能、周圍神經(jīng)及組織等受損程度有關(guān)；胸腔鏡手術(shù)中有效暴露視野，使術(shù)者順利分離周圍神經(jīng)組織，避免不必要的損傷，且其微創(chuàng)效果利于術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)，可有效減少術(shù)后發(fā)生吻合口反流等手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)對患者肺功能影響小，利于保持甚至改善食管癌患者的生活質(zhì)量，是值得推廣的食管癌治療方案。