可吸收線在腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)中的臨床應(yīng)用

，，，

(崇左市人民醫(yī)院，廣西 崇左，532200)

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是普通外科常見急腹癥，手術(shù)是首選治療方法。腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)以創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后切口疼痛輕、美容效果好及并發(fā)癥少等優(yōu)點被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，目前治療潰瘍并發(fā)癥不再行胃大部切除已無爭議，原則上以單純修補為主[1-2]。但腹腔鏡下需要縫合打結(jié)，對術(shù)者技術(shù)要求相對較高，尤其巨大潰瘍穿孔時縫合較困難。傳統(tǒng)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)均采用普通絲線縫合，相關(guān)研究指出[3]，術(shù)后復(fù)查胃鏡時多見線頭殘留，這可能是影響潰瘍愈合的因素之一。可吸收線應(yīng)用于臨床進行創(chuàng)口縫合，具有張力強度高、組織反應(yīng)低、吸收完全、無縫線發(fā)毛或斷裂等優(yōu)點。同時，可吸收線質(zhì)量可靠，兼具抑菌功效，有助于降低術(shù)后感染的風(fēng)險[4]。現(xiàn)對比分析傳統(tǒng)絲線與可吸收線對潰瘍愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年6月至2017年12月我院收治的經(jīng)實驗室檢查、X線及CT檢查確診的80例胃十二指腸潰瘍穿孔患者。納入標準：(1)臨床癥狀為上腹劇痛，查體有腹膜刺激征；(2)經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)>80歲；(2)合并嚴重感染；(3)中毒性休克、嚴重心肺腦等臟器功能障礙、重度營養(yǎng)不良、糖尿病；(4)腫瘤穿孔；(5)中轉(zhuǎn)開腹；(6)不能耐受胃鏡檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。按術(shù)中使用的縫線將患者分為對照組與實驗組，每組40例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較(x±s)

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)潰瘍穿孔部位(n)胃十二指腸穿孔直徑(cm)穿孔時間(h)對照組40241647.4±7.119210.84±0.356.33±3.21實驗組40271346.9±8.222180.91±0.406.26±4.04t/χ2值0.4870.2920.4500.8330.086P值0.7530.6690.5400.7210.665

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前放置胃管，采用全身麻醉，患者取頭高足低仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍部做弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2氣腹，壓力控制在8～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar。置入30度腹腔鏡，探查腹腔是否存在損傷，確定無損傷后在腹腔鏡直視下分別于左上腹鎖骨中線、右肋骨下緣鎖骨中線穿刺10 mm、5 mm Trocar。抽盡腹腔內(nèi)積液、胃內(nèi)容物及滲液，牽開肝臟，探查并確定潰瘍穿孔部位，取標本送活檢。

1.2.2 縫合方法 對照組使用2-0普通絲線間斷全層縫合，實驗組使用2-0聚乙醇酸手術(shù)縫合線連續(xù)全層縫合(圖1、圖2)。根據(jù)穿孔大小，縫合穿孔針距0.5 cm、邊距1 cm，如有需要可用大網(wǎng)膜覆蓋(圖3)，用大量溫生理鹽水沖洗并吸盡，術(shù)后留置盆腔及小網(wǎng)膜孔引流管，48～96 h后拔除。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均予以胃腸減壓、保護胃黏膜、抗感染、營養(yǎng)支持、補液等治療，根據(jù)需要術(shù)后常規(guī)抗幽門螺桿菌治療，術(shù)后1～2個月后囑患者返院行胃鏡檢查。

圖1 可吸收線縫合穿孔部位 圖2 縫合穿孔后打結(jié) 圖3 大網(wǎng)膜覆蓋修補穿孔處

1.3 觀察指標 (1)術(shù)中情況，包括縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量；(2)術(shù)后指標：包括術(shù)后疼痛情況、術(shù)后恢復(fù)活動時間、術(shù)后住院時間。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行測定，由患者根據(jù)疼痛程度選擇，Ⅰ度：0分，表示無疼痛；Ⅱ度：1～3分，輕微疼痛，能忍受；Ⅲ度：4～6分，疼痛明顯并影響睡眠，能忍受；Ⅳ度：7～10分，疼痛劇烈；(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求及并發(fā)癥情況；(4)潰瘍近期愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組縫合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后恢復(fù)活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需求及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪2個月，無失訪病例，兩組均無復(fù)發(fā)穿孔及死亡病例。術(shù)后2個月患者均復(fù)查胃鏡，實驗組中潰瘍愈合39例，1例未愈合，繼續(xù)予以藥物治療2個月后復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合，典型病例圖片見圖4；對照組中潰瘍愈合32例，8例未愈合，繼續(xù)予以藥物治療2個月后復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合。實驗組患者潰瘍愈合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較(x±s)

組別縫合時間(min)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)恢復(fù)活動時間(d)住院時間(d)實驗組6.23±2.2417.55±4.9812.76±4.682.51±0.945.42±1.72對照組6.40±1.7620.03±7.8210.84±5.212.18±1.135.71±2.04t值0.3771.6911.8991.4200.687P值0.5040.2950.2670.3030.366

表3 兩組患者術(shù)后VAS評分、鎮(zhèn)痛藥需求及并發(fā)癥的比較(n)

組別VAS評分Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度鎮(zhèn)痛藥需求并發(fā)癥近期潰瘍愈合實驗組17157111239對照組14194314432χ2值2.5790.5240.7216.135P值0.4610.6300.6750.013

圖4 十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)可吸收線縫合后復(fù)查胃鏡潰瘍愈合

3 討 論

近年報道的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[5]，胃十二指腸等消化性潰瘍發(fā)生率并未降低；數(shù)據(jù)顯示[6]，其發(fā)生率甚至接近20%。潰瘍穿孔對患者的危害較大，穿孔時間超過24 h時患者死亡風(fēng)險會增加50%[7]。手術(shù)是臨床治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選方法，尤其腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔已在臨床廣泛開展。鐘鋒等[8]指出，腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍穿孔安全、可靠，具有疼痛輕、切口感染率低、康復(fù)快、術(shù)后住院時間短等優(yōu)點。但腹腔鏡下潰瘍穿孔修補需掌握細節(jié)與技巧，如氣腹壓力、縫合方法等均會影響手術(shù)效果。本研究中我們選擇8～14 mmHg的氣腹壓力[9]，根據(jù)術(shù)中暴露情況選擇能達到最佳暴露的最低壓力。消化性潰瘍主要采用單純縫合修補法與網(wǎng)膜片修補法，后者適合開腹手術(shù)，腹腔鏡下對操作技術(shù)要求較高，且耗時較長，多采用單純縫合修補法。本研究選擇單純縫合修補法，用可吸收線順胃腸長軸方向間斷全層縫合，一般僅需縫合1～3針。

腹腔鏡下潰瘍穿孔修補需縫合與打結(jié)，由于穿孔周圍組織較脆，打結(jié)時應(yīng)注意力度，將兩側(cè)組織對攏即可。因此實際操作中對術(shù)者的手術(shù)方法、技巧均有較高要求，尤其潰瘍穿孔直徑較大時，需使用較大的縫針，這樣會導(dǎo)致進入腹腔、縫合操作的難度加大，術(shù)中容易撕裂組織，使患者面臨的風(fēng)險加大[10]。傳統(tǒng)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)均采用普通絲線縫合，術(shù)后復(fù)查胃鏡多見線頭殘留，可能影響潰瘍愈合。而目前針對腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)如何選擇手術(shù)縫線的報道較少，如何簡化腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)，提高縫合安全性，成為最近研究的熱點之一。

縫合材料對患者而言是一種異物，研究顯示，手術(shù)縫線可能引起患者機體局部的排異反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，進而引起縫線反應(yīng)、切口感染，甚至切口裂開、疤痕過度增生等一系列切口并發(fā)癥[11]。一旦發(fā)生切口感染或裂開，短期內(nèi)很難愈合，延長了住院時間，增加了住院費用，也不利于患者生活質(zhì)量的改善。手術(shù)縫合材料的選擇直接影響縫合處的愈合，傳統(tǒng)縫線由絲線制成，不被機體吸收，縫線本身、線結(jié)、線頭均為異物，容易使縫合部位、切口發(fā)生排斥反應(yīng)，增加了炎癥與感染的風(fēng)險。此外，二期手術(shù)切口內(nèi)組織炎癥水腫使組織脆性增加，導(dǎo)致縫合時容易割裂組織造成縫合困難[12]。可吸收線由化學(xué)合成，能被人體吸收，且組織反應(yīng)低，有效減輕了縫合處組織的排斥反應(yīng)、炎癥反應(yīng)，利于縫合部位的愈合；同時，可吸收線的分解代謝產(chǎn)物具有抑菌作用，使切口愈合平滑柔軟，減輕了切口疤痕的過度增生[13]。可吸收線具有較強的拉力，本研究均采用連續(xù)縫合的方法，極大程度減少了組織內(nèi)異物的存留。

胃、十二指腸等空腔臟器穿孔引起的彌漫性腹膜炎，穿孔周圍組織、腹膜等炎癥水腫，縫合腹膜時普通絲線拉力強度不夠，縫合后不易被機體吸收，容易造成縫合處組織的副損傷。可吸收縫線針線一體，質(zhì)輕、手感好、使用滑爽、拖拽度低，因此抽拖縫線時可減少縫線對組織切割造成的副損傷，減少了手術(shù)風(fēng)險[14]。

本研究結(jié)果顯示，采用可吸收線縫合的患者術(shù)后潰瘍早期愈合明顯優(yōu)于對照組，提示可吸收縫線在促進潰瘍愈合方面具有優(yōu)勢。但本研究納入的病例數(shù)較少，后期仍需大樣本量的觀察。