完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的近期臨床療效對比研究

倪立新，朱泓宇，周 健，宋 輝，楊 軍，宋慶杰

(啟東市人民醫院，江蘇 南通，226200)

胃癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，居各種惡性腫瘤相關死因的第三位，在全球惡性腫瘤發病率中列第五[1]。中國屬于胃癌的高發區，全國腫瘤登記中心發布的2015中國癌癥統計結果顯示，我國胃癌發病例數約為67.9萬，死亡總例數約為49.8萬[2]。由于早期胃癌多無明顯自覺癥狀，加之我國在胃癌早期篩查方面目前尚無簡單、高效的手段[3]，因此，胃癌患者就診時多已是中晚期。手術切除仍是治療胃癌的主要手段。隨著外科醫師技術水平的不斷進步及腹腔鏡器械設備的發展，加之與傳統開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術具有出血量少、創傷小、康復快、疼痛輕及術后住院時間短等優勢[4]，目前腹腔鏡胃癌手術已成為主流手段[5]。腹腔鏡胃癌根治術主要分為完全腹腔鏡胃癌根治術、腹腔鏡輔助胃癌根治術兩種，主要區別在于消化道重建[6-7],但目前關于腹腔鏡胃癌根治術消化道重建方式的相關報道較少。本研究通過分析2016年1月至2018年7月啟東市人民醫院施行的36例完全腹腔鏡遠端胃癌根治術與同期42例經小切口輔助吻合的腹腔鏡遠端胃癌根治術的臨床資料，對比兩種術式的臨床短期療效，探討完全腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性及可推廣性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 為方便比較，本研究均選取原發病灶位于胃下段的新發遠端胃癌病例。選擇2016年1月至2018年7月啟東市人民醫院施行的36例完全腹腔鏡遠端胃癌根治術與同期42例經小切口輔助吻合的腹腔鏡遠端胃癌根治術，兩組手術均由同一組醫師施術，兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 術前均完善各項相關檢查，未發現明顯手術禁忌證。麻醉滿意后，患者取仰臥位，消毒、鋪巾，臍旁做10 mm 切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，左側腋前線肋緣下2橫指穿刺10 mm Trocar 為主操作孔，左鎖骨中線平臍上約2 cm處穿刺5 mm Trocar為輔助孔，右側相對應處穿刺5 mm Trocar為輔助孔，右腋前線肋緣下2橫指處穿刺5 mm Trocar為輔助孔。探查腹腔，決定術式。完全腹腔鏡組：腹腔鏡下游離胃結腸韌帶，清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結，離斷胃網膜右動靜脈，清掃幽門下淋巴結，清掃胃左動脈旁淋巴結、肝總動脈旁淋巴結、腹腔動脈旁淋巴結，于根部離斷胃左動脈、胃右動脈，沿肝固有動脈清掃肝十二指腸韌帶內淋巴結，沿肝下緣分離小網膜，由賁門右向下、沿胃小彎分離小網膜，清掃賁門右淋巴結、胃小彎淋巴結，于幽門下離斷十二指腸，橫斷胃體。鏡下用吻合器將胃體后壁與空腸上段行側-側吻合(36例殘端均行畢Ⅱ式吻合，見圖1～圖14)。切除的標本置入標本袋，將臍部切口擴至3 cm縱行切口(此為標本移出腹腔時的切口長度，并非各切口疊加)，標本自此切口取出。最后縫合小切口，視手術情況放置引流管，術畢。腹腔鏡輔助組：同法完成淋巴結清掃、組織游離，取上腹正中6～8 cm切口，置入切口保護膜，將胃、空腸及其腫瘤組織等提至切口外，完成消化道吻合。切除遠端胃及腫瘤，用直線切割閉合器行胃空腸吻合，關閉共同開口(畢Ⅱ式)。

1.3 觀察指標 術中指標：吻合操作時間、術中出血量、切口長度。吻合操作時間的計算：全腔鏡組從第1 次使用切割閉合器離斷組織開始，直至吻合結束；輔助組從離斷胃與十二指腸開始計算，直至吻合結束。術后指標：肛門排氣時間、進食流質時間、下床活動時間、住院時間、止痛劑使用劑量，同時觀察吻合口相關并發癥發生情況。止痛劑以我科常用針劑(酮咯酸氨丁三醇注射液，30 mg/支)為參考。

圖1 游離胃結腸韌帶 圖2 顯露胃網膜右動靜脈，清掃幽門下淋巴結

圖3 清掃幽門下淋巴結后 圖4 肝總動脈旁淋巴結清掃

圖5 腹腔動脈旁淋巴結清掃 圖6 清掃7、8、9組淋巴結

圖7 肝十二指腸內淋巴結清掃 圖8 清掃12a組淋巴結后

圖11 切斷十二指腸 圖12 離斷胃組織

圖13 胃空腸吻合 圖14 關閉共同切口

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組吻合操作時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，但全腔鏡組較輔助組切口長度小(P<0.05)，差異有統計學意義，見表 2。完全腔鏡組術后肛門排氣時間、進食流質時間、住院時間縮短，止痛劑使用劑量減少 (P<0.05)，兩組術后下床活動時間差異無統計學意義，見表3。完全組發生吻合口漏1例，輔助組均未發生吻合口并發癥。

表1 兩組患者臨床資料的比較(x±s)

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ完全組36231367.1±7.79189輔助組42291362.3±8.272312t/χ2值0.021-0.5170.844P值0.8740.7110.543

表2 兩組患者術中情況的比較(x±s)

表3 兩組患者術后觀察指標的比較(x±s)

組別排氣時間(d)進流質時間(d)下床活動時間(d)住院時間(d)止痛劑(支)并發癥(n)完全組2.0±0.72.5±1.01.5±0.59.1±1.22.5±1.01輔助組3.0±0.83.2±0.81.7±0.411.9±1.54.0±1.20t值-8.177-8.792-1.129-11.921-13.713-P值0.001< 0.0010.483<0.001<0.0011.000

3 討 論

近年，隨著腹腔鏡技術及器械的快速發展，加之具有切口小、疼痛輕、出血少、康復快等優勢，腹腔鏡技術在臨床中的應用越來越廣泛[8-9]。腹腔鏡輔助胃癌根治術在早期胃癌治療中的安全性及近期療效已有報道[10-11]。但輔助切口未達到腹腔鏡微創理念的極致，而且也增加了切口種植、組織過度牽拉的風險[12]，因此，完全腹腔鏡下胃癌根治術應運而生。盡管完全腹腔鏡下胃癌根治術早有報道，但因鏡下消化道吻合操作難度大、術中術后安全性評價較少等原因，此前開展較少。近年，隨著手術熟練程度的提升、腔鏡設備的發展，目前，已有多個中心機構開展了完全腹腔鏡下胃癌根治術[13-14]。我科在專家同行的指導下，近年逐步開展此術式，在完成學習曲線后，手術熟練度已達到平穩。

既往研究認為，由于鏡下吻合技術難度大，醫師很難快速、準確地完成吻合，手術時間的延長可能給患者帶來更大的手術應激反應，從而不利于術后恢復[15]。但隨著外科醫師技術的精進熟練，加之吻合器械的發展，吻合器完成胃腸道重建已越來越成為國內外完全腹腔鏡胃癌手術的主流，而鮮有鏡下手工縫合重建的報道[16-17]。本研究證實，與經小切口腹腔外吻合的時間相比，完全腹腔鏡下吻合器完成胃腸吻合的時間差異無統計學意義，甚至較短[18]。而且，目前使用的高清鏡頭及顯示器，視野清晰，且具有放大效果，術中可更加清楚地識別血管、神經、淋巴，減少出血及誤損傷，再加之超聲刀良好的汽化及止血效果，兩種術式在術中出血方面并無差異。

從近期療效看，完全腹腔鏡組肛門排氣時間、進食流質時間、住院時間優于輔助組，加之腹部切口小，對胃腸牽拉少，創傷小，因此同期相比止痛劑使用劑量也少，國內亦有報道證實[19]。術后并發癥一直是術者擔心的問題，因完全腹腔鏡胃癌根治術的消化道吻合均在鏡下完成，吻合口通暢程度、吻合程度無法評估，亦是此術式開展緩慢的一個原因。本研究中，完全腹腔鏡組出現1例吻合口漏，經禁食、胃腸減壓、抗感染、營養補液等對癥處理后，1周復查消化道造影顯示瘺口愈合，考慮可能與患者術前血白蛋白偏低、營養狀況較差有關，輔助組未見明顯吻合口并發癥發生。參照徐曉武等[20]的研究，完全組與輔助組總體并發癥發生率差異無統計學意義，也間接肯定了完全腹腔鏡胃癌根治術的安全性。

本研究結果充分證實，完全腹腔鏡下吻合技術是安全、可行的，與經小切口腹腔外吻合相比,具有創傷小、康復快、住院時間短、疼痛輕等優勢，同時，隨著手術熟練程度的提升，整體胃腸道吻合操作時間與腔鏡輔助手術無明顯差異，甚至時間更短，近期效果顯著。但本研究也存在一定的缺陷，首先，樣本量相對較少，許多觀察指標的數據相對缺乏，造成偏倚的可能較大，對結果分析有一定影響。再者，對患者的選擇，分組比較粗略，未嚴格控制，如患者體重指數、年齡等，也有可能對結果產生一定影響。此外，因我科完全腹腔鏡胃癌根治術開展時間相對較短，缺乏對術后遠期療效的隨訪，對腫瘤治療的評價相對片面，這會在以后的研究中逐漸完善。我們相信隨著外科醫師腹腔鏡技術水平的提高及經驗的積累，完全腹腔鏡手術會得到長足發展。