腹腔鏡遠端胃癌D2根治術中清掃第11p組淋巴結相關解剖及技巧

白日星，尹 杰，閆文貌，張忠濤

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京，100070；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院)

隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，腹腔鏡胃癌根治術逐漸得到推廣與普及，被越來越多的胃腸外科醫師所接受。2016年、2017年分別發布了中國腹腔鏡胃癌根治術操作指南(2016版)[1]、中國腹腔鏡胃癌根治術質量專家共識(2017版)[2]，針對不同部位的腫瘤，腹腔鏡下淋巴結清掃趨于定型化。遠端胃癌根治術中胰腺上區淋巴結清掃是重點，主要包括第7、8a、9、11p、12a組淋巴結。由于脾動脈走行迂曲、部分患者脾靜脈位于胰腺后方，顯露困難，以及胃后動脈變異較多等原因，第11p淋巴結清掃仍是主要難點之一。近年，有不少關于腹腔鏡下第11p淋巴結清掃的報道[3-5]，但術中如何界定第11p淋巴結清掃范圍,何種路徑清掃更安全、更利于完整切除,這些問題均需進一步探討。根據以往的臨床實踐，我們將基于胃底體部周圍膜與層的特點，談談精準安全、完整清掃第11p淋巴結的技巧。

1 第11p淋巴回流

根據第14版“胃癌處理規約”第11p淋巴結為脾動脈近端的淋巴結，脾動脈周圍淋巴主要回流至腹腔干左側，進一步向左腎上區匯入到腹主動脈旁淋巴結(16a2組)[6]。

2 清掃第11p淋巴結相關解剖

胃體底部背側的漿膜在左、右膈肌腳與后腹膜相融合(圖1)[7]。右側膈肌腳是第9組淋巴結的右側界，其界限一般顯示很清楚(圖2)。由于胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜組織融合，左側膈肌腳一般顯示不清(圖3)。因此，第9組淋巴結的右側界很容易明確，但其左側界范圍不清。只有通過分離左側膈肌腳淺面融合的筋膜間隙(圖4、圖5)才能界定第9組淋巴結左側界及與第11p組淋巴結的界限。

圖1 胃系膜示意圖(引自文獻7) 圖2 右側膈肌腳

3 第11p淋巴結清掃范圍

根據日本第14版“胃癌處理規約”[6]、“中國腹腔鏡胃癌根治術質量專家共識”(2017版)[2]及相關文獻報道[3]，第11p淋巴結清掃范圍上界為左右膈肌腳交匯處上緣水平，下界為脾動脈，內側界為脾動脈起始部及左側膈肌腳外側緣，外側界為左右膈肌腳交匯處上緣至胃后血管分支點或近段脾動脈至少5 cm或脾動脈最靠近胃壁處連線投影區，背側為Gerota筋膜。清掃脾動脈背側時要求顯露脾靜脈，顯露困難時至少應顯露背側胰腺組織。

4 清掃11p淋巴結的方法

以胃左動脈系膜為中心沿胰腺上緣胰前間隙分離胰腺被膜，并向左右側適度拓展(圖6)。于胃左動脈系膜左側縱行切開漿膜(圖7)，鈍性游離胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，并顯露左側膈肌腳(圖8)，沿胃小彎側后壁切斷附著的系膜組織(圖9)。沿左側膈肌腳外側緣向上分離至左右膈肌腳交匯處上緣，向外側進一步游離進入Gerota筋膜與Toldt筋膜之間的間隙(圖10)。

圖3 胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合 圖4 分離胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙

圖5 分離胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合的筋膜 圖6 以胃左動脈系膜為中心沿胰腺上緣胰前間隙分間隙離胰腺被膜

圖7 于胃左動脈系膜左側縱行切開漿膜 圖8 游離胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，顯露左側膈肌腳

圖9 沿胃小彎側后壁切斷附著的系膜組織 圖10 沿左側膈肌腳外側緣向上分離至左右膈肌腳交匯處上緣，向外側進一步游離進入Gerota筋膜與Toldt筋膜之間的間隙

于左右膈肌腳交匯處上緣水平向胃后血管分支點(或近段脾動脈至少5 cm或脾動脈最靠近胃壁處)離斷胰腺系膜，進一步在Gerota筋膜淺面由頭側向胰腺背側游離，并顯露脾靜脈，顯露困難時至少顯露背側胰腺組織(圖11)。

胃左動脈根部切斷后由脾動脈起始部向脾門側離斷Toldt筋膜進入脾靜脈前間隙。于脾動脈神經纖維淺面(考慮有淋巴結轉移時應在神經纖維深面)由背側向胰腺上緣游離Toldt筋膜，進入胰腺上緣胰前間隙，進一步切斷胰腺被膜，完整清除Toldt筋膜及淋巴組織(圖12、圖13)。

圖11 在Gerota筋膜淺面(與Toldt筋膜之間的間隙)由頭側向胰腺背側游離并顯露脾靜脈

圖12 由背側向胰腺上緣游離Toldt筋膜進入胰腺上緣 圖13 完成11p淋巴結清掃胰前間隙，進一步切斷胰腺被膜完整清除Toldt筋膜及淋巴組織

綜上，第11p淋巴結清掃時基于膜解剖，先分離胃小彎系膜背側與胰腺及脾系膜融合的筋膜間隙，顯露左側膈肌腳。牽拉胰腺系膜、由頭側向胰腺背側于Gerota筋膜淺面游離，利于顯露脾血管，由胰腺背側向胰腺上緣清掃11p淋巴組織的方式，解剖層次清楚，滲血少，利于完整、整塊清除第11p淋巴組織。