經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與電切術對非肌層浸潤性膀胱癌的療效對比

雷 超 廖 凱 董文瑞

膀胱癌是1種常見的泌尿生殖系統惡性腫瘤，其發病率近年來呈明顯的上升趨勢，尤其是在男性群體中，膀胱癌居所有惡性腫瘤發病率的第四位[1]。膀胱癌不僅具有較高的發病率，還具有較高的致死率，居所有惡性腫瘤致死率第13位，膀胱癌已經成為嚴重威脅國內人民生命安全的惡性腫瘤疾病之一，也給患者家庭以及整個社會都帶來了沉重的壓力。臨床上常把膀胱癌分為肌層浸潤性或非肌層浸潤性膀胱癌。非肌層浸潤性膀胱癌又被稱為表淺性膀胱癌，約占膀胱癌發病率的80%左右，因此深入研究非肌層浸潤性膀胱癌的治療方式對于提高膀胱癌的臨床治療效果和生存率有著重要意義[2-3]。目前，非肌層浸潤性膀胱癌的治療多以手術治療為主，其中經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumur，TURBT)更是被稱為非肌層浸潤性膀胱癌臨床診療的金標準，在臨床中應用廣泛，但是該手術方式通過電熱切除腫瘤，受到其自身的特殊物理特性限制，易導致術中不穩定情況的發生，包括閉孔神經反射甚至是膀胱穿孔等副作用發生，影響治療效果且患者治療體驗較差。隨著近年來激光治療的快速發展，使得其在泌尿系腫瘤領域的臨床治療中得到了越來越多的關注[4]。為進一步提高患者的治療效果和滿意度，本次研究通過分析經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術對比TURBT術在非肌層浸潤性膀胱癌中的療效，來為以后的診療提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2017年5月間于本院接受手術治療的非肌層浸潤性膀胱癌患者共182例，依據隨機數字表法隨機分為研究組和對照組各91例。其中研究組男性73例，女性18例，平均年齡(56.7±9.5)歲，其中82例腫瘤直徑均≤3 cm，超過3 cm者9例，平均直徑(1.65±0.78)cm，單個腫瘤患者為73例，兩個及以上腫瘤數量患者為18例；對照組患者男性71例，女性20例，平均年齡(58.3±8.6)歲，腫瘤直徑≤3 cm者78例，>3 cm者13例，平均直徑(1.59±0.66)cm，75例換為單個腫瘤，兩個及以上腫瘤數量者為16例。兩組患者性別、年齡及腫瘤情況等一般臨床資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組具有可比性。

1.2 納入排除標準

納入標準：于本院經影像學檢查確診為非浸潤性膀胱癌的患者；經檢查未發現腫瘤轉移的單發及多發腫瘤患者；未合并伴有其他泌尿系統腫瘤的患者；自愿加入本次研究者。

排除標準：合并伴有尿道狹窄、前列腺增生或尿路結石等影響本次研究的疾病者；肝腎及心臟功能異常者；凝血功能異常者；不愿加入本次研究者。

1.3 方法

研究組給予經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術進行治療。手術開始前患者接受全身麻醉并取截石位，把沈大鈥激光操作鏡通過患者尿道置入膀胱內并采用生理鹽水連續灌注，觀察其腫瘤數量、大小及形態位置等情況。隨后將鈥激光按照15～25 Hz頻率、20～50 W功率以及1.5～2.0 J的輸出功率設置并把鈥激光光纖通過操作通道置入患者膀胱接近腫瘤位置附近。在切除目標周圍約1 mm左右的位置環形汽化切割，透過粘膜及粘膜下層直至淺肌層，視腫瘤浸潤深度，若較深則可進一步切至深肌層，然后配合水流進行推進式切割并把目標腫瘤組織掀起，切除范圍包括目標腫瘤組織周圍2.0 cm范圍的腫瘤基底或正常膀胱壁，然后通過鏡鞘通道完整取出切除組織，或腫瘤組織較大則先粉碎再取出。手術完成后留置三腔氣囊導尿管并給予常規抗感染治療。

對照組患者采用TURBT術進行治療，同樣全麻取截石位，使用F24wolf電切鏡通過患者尿道置入其膀胱中，并觀察腫瘤情況確定切除范圍。手術開始后，給予甘露醇連續灌注，采用120～60 W電切功率和40～60 W電凝功率，若患者腫瘤直徑較小，則可從患者腫瘤基底部切至膀胱肌層將正常肌纖維暴露，若腫瘤直徑較大，首先切除凸起于患者膀胱表面的腫瘤，然后切除腫瘤基底部，切到膀胱壁肌肉層，然后電灼瘤體周圍2 cm范圍內的正常粘膜組織，手術結束后，留置三腔氣囊導尿管并進行常規抗感染治療。

兩組患者于手術結束后，觀察患者尿液顏色以決定是否進行膀胱沖洗。術后兩組患者均接受一次絲裂霉素膀胱灌注，術后1周給予絲裂霉素規律膀胱灌注。所有患者均于術后每3個月進行1次隨訪，隨訪12個月。

1.4 觀察指標

手術期間，記錄并對比兩組患者的手術時長、術中閉孔神經反射及膀胱穿孔發生情況；對比兩組患者術后的留置尿管時間、出血例數、住院時間、總住院費用及術后隨訪期間復發情況；于術前及術后分別采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心操作后取血清，采用sandwich-ELISA檢測法檢測患者的基質金屬蛋白酶9(MMP-9)與血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平[5-6]，并進行對比。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術中情況分析

研究組患者的手術時間顯著短于對照組，術中出現閉孔神經反射和膀胱穿孔的例數均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者術后情況分析

研究組患者的留置尿管時間、術后住院時間及總住院費用均顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后出血例數及術后復發例數對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中指標對比

2.3 兩組患者血清學指標分析

兩組患者治療后MMP-9與VEGF水平較治療前均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，研究組MMP-9與VEGF水平均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療前以上兩項指標組間對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后指標對比

表3 兩組患者治療前后血清學指標對比

注：#為與治療前比較，P<0.05。

3 討論

激光技術在泌尿外科領域中的應用，最早始于1966年，隨后因其安全便捷，手術創傷小，療效明顯等優勢迅速得到廣大醫療工作者和患者的青睞[7]。尤其是隨著鈥激光和銩激光等技術的出現和快速發展，為泌尿系腫瘤的治療提供了全新的研究方向[8]。鈥激光具備組織穿透淺及損傷輕微等特點，可以最大限度的減少手術給患者帶來的創傷，同時其很好的切割與電凝效果能完全滿足手術需求，成為很多泌尿腫瘤臨床治療的首選治療方案，但是目前國內外關于其在膀胱癌臨床治療中的治療效果研究較少，其作用尚存一定的爭議[9-10]。

在本次研究中，我們通過對比兩組患者術中指標發現，經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術相對于TURBT術不僅手術時間短，且術中出現閉孔神經反射和膀胱穿孔的例數遠低于對照組。這是因為，鈥激光技術本身操作簡便易學，并且超出光纖前端工作范圍的組織不會受到任何損傷，同時其氣化切割的工作原理能夠達到精準切割目標組織的目的，在工作過程中不會產生電流，不會對患者周圍組織產生電刺激，最大限度降低了對周圍組織的損傷，并且不會因灼傷周圍組織形成焦痂影響手術判斷，極大的提高了手術效率和安全性，有效降低了閉孔神經反射與膀胱穿孔的發生率，這與以往國內外的此類研究結果相似[11-13]。我們進一步對兩組患者術后情況進行隨訪研究，發現兩組在出血量與復發情況對比大致相似，不過研究組的留置導尿管時間與住院時間和住院費用都明顯低于對照組。臨床中我們常把患者血尿情況當做留置導尿管拔出的參考標準，這就使得留置導尿管的時間長短起到間接反映患者術中出血量的作用，而鈥激光技術突出的微創傷特點，使其對患者造成的手術創傷極低，同時鈥激光技術本身也具備較好的止血特點，因此其術后的留置導尿時間遠低于對照組，這有利于患者術后的恢復，降低了住院時間和住院費用，對于提高患者滿意度有著重要意義[14-15]。MMP-9屬于基質金屬蛋白酶家族，可以降解血管基底膜等基質成分，可以促進腫瘤侵襲和血管形成，而VEGF是目前人類發現的最強的血管生成促進因子之一，國內外的大量研究表明MMP-9和VEGF水平在膀胱癌患者中明顯高于正常健康人群水平，并且隨著膀胱癌病情的加重，有明顯上升趨勢，MMP-9和VEGF水平的增高能夠加速膀胱腫瘤的發展和浸潤[16]。本次研究中發現，兩組患者在治療后，MMP-9和VEGF水平較治療前都有明顯降低，但研究組治療后兩種指標水平較對照組更低，說明兩種手術方式都取得了一定的治療效果，但是經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術顯然效果更優。

綜上所示，經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術相對于經尿道膀胱腫瘤電切術不僅操作便捷，手術創傷小，還取得了更好的治療效果，縮短了患者的住院時間，降低了治療成本，值得在臨床進行廣泛推廣。