結直腸癌伴肝轉移行腹腔鏡手術治療的安全性與有效性

王志峰 侯小強 李曉江 王瑞江 王會生

結直腸癌是臨床常見惡性腫瘤，腫瘤復發和轉移率較高，其中肝臟是常見轉移部位，一旦出現肝臟轉移，治療難度大大增加，如何提高手術療效成為研究熱點之一[1]。腫瘤治療主張以外科切除為主，但是如果同時存在肝轉移，要求完全切除兩處腫瘤才能達到治療目的，臨床以開放手術為主[2]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡技術開始得到應用，臨床已經開展越來越多的腫瘤腹腔鏡治療。為分析結直腸癌伴隨肝轉移實施腹腔鏡手術效果，以我院結直腸癌伴隨肝轉移患者為研究對象開展研究報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2013年3月至2017年3月收治的直腸癌伴隨肝轉移患者96例為研究對象，其中男性52例，女性44例，年齡41～75歲，病程1～5年；原發病灶部位：34例直腸，12例乙狀結腸，21例降結腸，8例橫結腸，21例升結腸。研究對象納入標準：術后病理確診；伴隨無法切除肝臟轉移病灶；轉移病灶在4個以上；轉移病灶直徑大。排除標準：不耐手術；不愿配合治療患者。

將患者分為觀察組(51例)和對照組(45例)。觀察組患者中男性29例，女性22例；年齡41～74歲，平均(56.4±9.2)歲；病程1～5年，平均(2.2±0.3)年；原發病灶部位：17例直腸，9例乙狀結腸，11例降結腸，5例橫結腸，9例升結腸。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡42～75歲，平均(55.9±7.8)歲；病程1～5年，平均(2.3±0.5)年；原發病灶部位：17例直腸，3例乙狀結腸，10例降結腸，3例橫結腸，12例升結腸。經比較，2組患者一般資料差異不明顯，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者實施開腹手術治療，觀察組常規行腹腔鏡手術治療。術前準備工作：術前3天均開始進食半流質食物，口服抗生素，術前2天飲用番瀉葉，術前1天食用流質飲食，并在餐后口服磷酸鈉，必要時生理鹽水灌腸。

觀察組：結直腸癌切除中，采用氣管內插管全麻，建立氣腹，壓力在10～12 mmHg，根據病灶部位在臍部做觀察孔，進入腹腔探查，了解肝轉移病灶情況，其他孔道位置按照患者病灶位置確定，超聲刀探查。超聲刀游離原發腫瘤、腸管，遵循根治原則，并切斷相應部位血管，可延伸腫瘤切口6～7 cm。直腸癌手術切除直腸系膜，根據患者具體情況選擇合理方法。采用吻合器和切割閉合器進行腸和腸吻合，直腸癌患者全部切除直腸系膜，發現肝臟多處轉移患者，先腹腔內沖洗，然后留置引流管。

術后2組患者均選擇mFOLFOX6化療方案，第1天靜脈滴注85 mg/m2奧沙利鉑，靜脈滴注400 mg/m2LV，靜脈推注400 mg/m25-FU，然后每天持續靜脈輸注1 200 mg/m35-FU，2周為1個療程。

1.3 觀察指標

記錄2組患者手術時間、出血量，并記錄術后恢復、化療情況。療效標準：根據WHO實體瘤判斷標準，術前術后對比分析肝轉移最大徑，分為完全緩解，部分緩解、穩定和進展。肝轉移病灶完全消失，持續4周沒有觀察到為完全緩解；患者肝轉移病灶最大徑和最大垂直徑乘積連續4周以上減小超過50%為部分緩解；患者肝轉移病灶最大徑和最大垂直徑乘積減少25～50%為穩定，患者肝轉移病灶最大徑和最大垂直徑乘積減少不足25%或者出現新的病灶為進展。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般手術指標比較

2組患者均順利完成手術。觀察組患者手術時間為(184.6±18.4)min，對照組為(172.5±17.6)min，2組差異不明顯(t=3.2813，P>0.05)；觀察組術中出血量為(56.4±12.9)mL，顯著少于對照組的(83.6±20.4)mL(t=7.9012，P=0.0000)。

2.2 術后恢復時間比較

觀察組患者術后肛門排氣時間、住院時間和術后化療時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后恢復時間比較

2.3 療效分析

2組患者療效差異不明顯(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者近期療效分析/例

3 討論

結直腸癌伴隨肝轉移治療中，受到多種因素的影響，治療不當可能影響預后。在目前治療中，以手術切除為主，多數研究認為針對伴隨無法切除肝轉移病灶時[3-4]，應以手術為主，實施綜合治療，研究采用何種手術方法有重要現實意義。

當前國內外對于存在腸梗阻、腸穿孔等原發腫瘤病灶，觀點較為統一[5]，認為應切除病灶；針對沒有臨床癥狀的患者意見不統一，有學者指出沒有臨床癥狀的患者，多數患者不需要切除轉移病灶，只有少部分患者出現緊急手術治療。早期研究認為Ⅳ期結直腸癌應積極手術切除，降低死亡率，如伴隨腸梗阻患者[6]。有學者在研究中指出[7]，切除原發病灶后，患者的生存時間明顯延長，生存率得到提高，因此切除病灶效果更好。也有學者針對結直腸癌患者進行研究，結果顯示切除病灶后，患者生存期明顯延長[8]。大量臨床資料總結分析認為，結直腸癌伴肝轉移應姑息性切除原發性病灶，術后聯合化療。

本研究重點分析原發病灶伴隨不可切除肝轉移實施腹腔鏡治療效果，并與開腹手術治療相對比，當前這方面研究有不少[9-10]，多認為腹腔鏡手術治療有更大的優勢，認為腹腔鏡手術能夠減少術后疼痛、減少患者損傷，縮短住院時間。本組研究中，同樣能夠看出這一點，研究結果顯示2組患者均順利完成手術，觀察組患者手術時間與對照組差異不明顯(P>0.05)，觀察組術中出血量顯著少于對照組(P<0.05)。觀察組患者術后肛門排氣時間、住院時間和術后化療時間均顯著短于對照組(P<0.05)。2組患者療效差異不明顯(P>0.05)。說明腹腔鏡手術治療能夠減少術中出血量，縮短術后住院時間和腸功能恢復時間。從療效分析，有學者在研究中[11]，采用臨床病理學研究比較不同手術方式腫瘤學效果，指出腹腔鏡手術治療在清除腫瘤大小、淋巴結數量方面差異不明顯。本組研究顯示2組患者療效相當，說明腹腔鏡手術治療能夠取得與開腹手術一樣的手術效果。2組患者手術時間差異不明顯，可能是因為腹腔鏡手術技術不熟練引起。在評價腹腔鏡療效中，遠期療效才是大眾更加關注的話題。有學者在研究中，以結直腸癌患者為研究對象[12]，指出開腹手術治療與腹腔鏡手術治療相對比，患者總生存率無明顯差異。也有學者在多因素分析中[13]，指出腹腔鏡手術總生存期更長。

腹腔鏡手術治療中，由于患者伴隨肝轉移，肝功能可能存在異常，如果術前評估患者可能出現低蛋白血癥，為避免出現術后吻合口瘺，可以考慮實施Hartmann術。在肝轉移病灶治療中，肝切除是最為有效的外科方法，能夠延長患者生存期，但是會對患者造成較大損傷。隨著化療藥物的發展，肝轉移病灶藥物治療成為可能，以往研究中指出這種化療方案在治療不可切除肝轉移中具有很好的療效[14]，文章研究中選擇mFOLFOX6化療方案。

總之，腹腔鏡手術治療結直腸癌伴肝轉移患者安全性高，與開腹手術相比，能夠減少出血量和創傷，效果明顯，具有應用價值。