滴水雙極電凝鑷在行甲狀腺手術中的應用及對甲狀旁腺的影響

曹力釩

甲狀腺結節是臨床常見疾病，癥狀多表現為聲嘶、呼吸困難、咯血等，近年來該病患病率逐漸增加，嚴重危害患者身體健康[1-2]。甲狀腺全切手術聯合淋巴結清掃術是臨床首選的治療方式，近年來超聲刀逐漸應用臨床治療中，但因其發熱明顯、工作頭寬度較大，術后易出現喉返神經受損和甲狀旁腺受損，從而降低患者生活質量[3-4]。滴水雙極電凝鑷工作頭較細小，且術中具有良好的局部降溫作用，可減少甲狀旁腺、喉返神經受損，從而改善患者生活質量[5]。鑒于此，本研究將進一步探求甲狀腺手術中采用滴水雙極電凝鑷對其甲狀旁腺的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2017年12月在我院擇期行甲狀腺全切手術患者80例，研究經醫學倫理委員會通過，所有患者以抽簽法按1∶1方法分為兩組。觀察組40例，其中男15例，女25例；年齡26～68歲，平均年齡(45.23±5.24)歲；結節直徑(2.06±0.52)cm。對照組40例，其中男13例，女27例；年齡25～68歲，平均年齡(45.18±5.21)歲；結節直徑(2.09±0.53)cm。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可對比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 術前超聲、CT檢查確認需要行甲狀腺全切手術，且無需清掃側頸區淋巴結；無血液系統、凝血功能障礙；患者及其家屬了解研究內容、目的，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 合并嚴重免疫系統疾病者；有嚴重腎、心、肝等臟器功能障礙者；隨訪失聯者；妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 儀器型號 采用Focus型超聲刀(美國強生公司提供)，刀頭寬2.0 mm；BZN-Z-A-D滴水雙極電凝鑷(鎮江恒生涓恩醫療器械有限公司提供)，鑷尖寬度為0.6 mm。

1.3.2 手術方法 兩組患者均呈仰臥位，行氣管插管復合全身麻醉，將其肩部墊高后，于頸前胸骨切跡上做一長約7 cm的弧形切口，逐層將皮下組織、頸闊肌、頸白線切開。對照組術中采用超聲刀，觀察組術中采用滴水雙極電凝鑷，銳性分離甲狀腺真假被膜，使甲狀腺上級外側充分顯露后，游離環甲間隙，辨別甲狀腺上靜脈、動脈前支和后支，超聲刀(滴水雙極電凝鑷)緊貼甲狀腺真被膜將其終末分支切斷、結扎，在原位保留甲狀旁腺的基礎上將甲狀旁腺及周圍組織緊貼真被膜將其剝離，展平腺體并向內側牽拉，根據喉返神經解剖關系，在環狀軟骨角下方1.0 cm處將喉返神經充分顯露并向下分離，超聲刀(滴水雙極電凝鑷)緊貼真被膜切斷、結扎甲狀腺下極動、靜脈終極分支，切斷患側腺葉和Berry韌帶，切除組織快速送至病理活檢，并以同樣的方法將對側的峽部及腺葉切除，對中央區淋巴結組織進行清掃，檢查無明顯出血后，常規放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組術中失血量、手術時間、淋巴結清除時間及術后住院時間等手術相關指標；術后隨訪6個月，采取兩組術前、術后1 d、7 d、1個月肘靜脈血3 mL，離心取血清后采用電化學發光法檢測甲狀旁腺激素水平，采用滴定法檢測血清鈣水平，評估兩組甲狀旁腺功能；于術前、術后6個月采用生活質量量表(SF-36)[6]從社會、心理、軀體、環境四個領域對患者生活質量評估，每項滿分為25分，分值越高，表明其生活質量越好；記錄兩組術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥發生情況。評估標準，喉返神經損傷：術后出現發音障礙或聲撕；甲狀旁腺損傷：血鈣值＜2.0 mmoL和甲狀旁腺激素水平＜15 pg/mL，且伴有低鈣麻木癥狀；術后6個月內癥狀消失，視為暫時性；術后6個月后癥狀無明顯改善，視為永久性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料采用(±s)表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目及術后住院時間相比，差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者手術前后甲狀旁腺功能比較 兩組術前、術后1個月甲狀旁腺激素、血清鈣水平相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d、7 d觀察組甲狀旁腺激素、血清鈣水平均較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者手術前后SF-36評分比較 兩組術前SF-36各項評分相比，差異無統計意義 (P＞0.05)；術后6個月，觀察組SF-36各項評分均較對照組高，差異具有統計學意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 術中出血量/mL 手術時間/min 淋巴結清掃數目/個 術后住院時間/d對照組 40 20.26±3.53 52.63±7.25 5.02±1.64 6.23±2.64觀察組 40 19.97±3.48 53.21±7.37 5.05±1.57 6.18±2.57 t值 0.370 0.355 0.084 0.086 P值 0.712 0.724 0.934 0.932

表2 兩組患者手術前后甲狀旁腺功能比比較(±s)

表2 兩組患者手術前后甲狀旁腺功能比比較(±s)

組別 例數 指標 術前 術后1 d 術后7 d 術后1個月對照組 40 甲狀旁腺激素/(pg·mL-1) 41.26±13.21 21.05±12.54 24.51±13.11 38.56±13.27觀察組 40 41.30±13.25 27.16±12.01 31.98±14.01 39.26±13.41 t值 0.014 2.226 2.462 0.235 P值 0.989 0.029 0.016 0.815對照組 40 血清鈣/(mmol·L-1) 2.26±0.15 1.85±0.23 1.98±0.20 2.15±0.18觀察組 40 2.28±0.17 2.03±0.14 2.12±0.11 2.16±0.17 t值 0.558 4.228 3.879 0.255 P值 0.579 0.000 0.000 0.799

表3 兩組患者手術前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者手術前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

組別 例數 社會 心理 軀體 環境術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月對照組 40 13.52±2.41 18.26±2.01 13.22±2.37 18.65±2.14 14.01±1.86 18.26±2.31 13.55±2.11 19.03±1.78觀察組 40 13.58±2.38 21.52±1.96 13.29±2.28 20.52±2.11 13.92±2.03 20.17±2.45 13.62±2.04 22.01±1.23 t值 0.112 7.344 0.135 0.135 0.207 3.587 0.151 8.711 P值 0.911 0.000 0.893 0.000 0.837 0.000 0.881 0.000

2.4 兩組患者并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率為7.50%(3/40)，其中暫時性喉返神經損傷2例，暫時性甲狀旁腺功能損傷1例；對照組術后并發癥發生率為25.00%(10/40)，其中暫時性喉返神經損傷6例，暫時性甲狀旁腺功能損傷4例，組間相比，差異具有統計學意義(χ2＝4.501，P＝0.034)。

3 討論

甲狀腺全切術是治療甲狀腺結節首選的治療方法，可降低術后疾病復發率，提高患者預后。近年來，隨著甲狀腺技術不斷的提升，甲狀腺全切手術不斷增加，而術中如何保護喉返神經和甲狀旁腺功能是臨床關注重點[7-8]。臨床研究指出，甲狀腺全切術中采用精細化被膜解剖法對甲狀旁腺和喉返神經起到很好的保護作用，其原因在于喉返神經和甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜中間，故術中緊貼真假被膜處理甲狀腺血管，最大限度保護其血供，從而降低術后并發癥發生率，改善其預后情況[9-10]。

既往臨床多采用刀片、電刀處理甲狀旁腺和喉返神經，結扎其臨近血管，但術后并發癥較多。隨著醫學技術不斷的提升，超聲刀逐漸應用于甲狀腺全切手術治療中，術中具有邊切割、邊止血等優點，減少血管結扎，明顯降低術后并發癥發生情況[11-12]。但臨床應用發現，因超聲刀頭寬度較大，術中對精細的操作完成效果較差，且切割時間較長，易對喉返神經和甲狀旁腺造成熱損傷。雙極電凝主要應用于神經外科，其作用機制主要通過兩個尖端向組織提供高頻電能，從而使蛋白質變性、凝固，閉合血管，達到止血效果[13-14]。本研究結果顯示，觀察組術后1 d、7 d甲狀旁腺激素、血清鈣水平均較對照組高，術后6個月SF-36各項評分均較對照組高，術后并發癥發生率較對照組低，結果提示，滴水雙極電凝鑷利于保護甲狀旁腺功能、降低并發癥率、提高生活質量。分析原因在于甲狀旁腺的血液供應主要由甲狀腺上、下動脈細小分支供應，術中在分離周圍脂肪組織和甲狀旁腺時，應緊貼真被膜，確保供血血管、周圍脂肪組織、甲狀旁腺完成分離。而滴水雙極電凝鑷其作用范圍較小，僅限于鑷子之間，術中可對分支血管進行精準切斷，最大程度保留甲狀旁腺上位供應分支，且操作時可滴注生理鹽水起到局部降溫作用，從而減少周圍組織的熱損傷。此外，雙極電凝鑷僅在鑷尖放電，術中可緊貼真被膜處理甲狀腺三級血管分支，達到良好的精細化解剖，提高手術安全性，降低對喉返神經和甲狀旁腺的損傷，從而改善患者預后[15]。

綜上所述，甲狀腺手術中采用滴水雙極電凝鑷利于保護喉返神經和甲狀旁腺，降低術后并發癥率，改善患者生活質量。