音樂(lè)治療對(duì)腦卒中肩痛伴有情緒障礙患者臨床療效的觀察

陳蘭，趙燕華，吳明，徐新蕾

音樂(lè)治療學(xué)是把音樂(lè)學(xué)和心理學(xué)融為一體的一門(mén)新興交叉學(xué)科，音樂(lè)治療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的生物-心理-生理社會(huì)模式中心理因素的重要性。作為一種有效、易于實(shí)施、實(shí)用性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)的臨床治療方法有著廣泛的應(yīng)用前景。疼痛不僅是一種生理上的體驗(yàn)，也是一種心理上的體驗(yàn)，認(rèn)知、行為和藥物干預(yù)在疼痛管理方面都發(fā)揮著一定的作用[1]。肩痛是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，在腦卒中的發(fā)病率為9%～40%[2]。肩痛不僅嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，還影響患者的情緒和日常生活能力，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此尋求有效治療肩痛的方法，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，改善患者情緒和提高患者日常生活能力成為眾多康復(fù)工作者努力的目標(biāo)。本研究旨在探討音樂(lè)治療對(duì)腦卒中后患者肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能和情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2017年5月本院神經(jīng)康復(fù)科腦卒中患者92例均符合全國(guó)1995年第四屆腦血管病會(huì)議,制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次單側(cè)發(fā)病，病程1～3個(gè)月，右利手，有偏癱側(cè)肩痛并伴有情緒障礙，且肩痛為腦卒中后所致，意識(shí)清楚，既往無(wú)影響上肢功能活動(dòng)的肩周炎、上肢骨折、周?chē)窠?jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等疾病，能夠配合康復(fù)評(píng)定和治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清，嚴(yán)重認(rèn)知障礙和失語(yǔ)癥患者及不能配合或拒絕康復(fù)治療者；既往有影響上肢功能活動(dòng)疾病的患者；肩痛與腦卒中無(wú)明確原因的患者；伴隨嚴(yán)重精神病性癥狀。隨機(jī)將患者分為常規(guī)組和觀察組各46例。其中常規(guī)組男32例，女14例；年齡(60.4±8.7)歲；腦梗死30例，腦出血16例。觀察組男28例，女18例；年齡(62.6±8.9)歲；腦梗死24例，腦出血22例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)藥物治療，包括控制血壓、血糖、血脂等基礎(chǔ)疾病的治療和預(yù)防。常規(guī)組僅接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組接受音樂(lè)治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，具體方法如下。①常規(guī)康復(fù)治療：依照腦卒中發(fā)展的不同階段和個(gè)體化原則進(jìn)行功能訓(xùn)練，主要包括良肢位的擺放、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練、患側(cè)腿負(fù)重訓(xùn)練、軀干和骨盆控制訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練，步行訓(xùn)練、以及利用Bobath、Brunnstrom、Rood等技術(shù)抑制異常姿勢(shì)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。以上訓(xùn)練每次30min，5d/周，療程4周。②音樂(lè)治療：制定音樂(lè)治療處方。綜合考慮患者的精神狀態(tài)、文化程度、文化背景等因素，評(píng)估患者的情緒狀態(tài)及對(duì)音樂(lè)類(lèi)型的喜好。如情緒低落者可選擇節(jié)奏歡快的音樂(lè)，如焦慮不安者選擇主題積極而曲調(diào)委婉的音樂(lè)。音樂(lè)治療的一般原則是：清晨選擇旋律輕快、充滿希望和激情的音樂(lè)；日間選擇旋律自然、曲調(diào)優(yōu)美的音樂(lè)；睡前選擇旋律舒緩、風(fēng)格柔和的音樂(lè)。音樂(lè)內(nèi)容的選擇遵循個(gè)體化原則，并根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整。治療頻率為1次/d，視患者的接受程度治療時(shí)間控制在每次30min，5d/周，療程4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療開(kāi)始前和治療第4周末進(jìn)行評(píng)估。同一患者各項(xiàng)評(píng)估均由同一醫(yī)師完成，該醫(yī)師不參與患者的治療，不知道分組情況。①疼痛強(qiáng)度評(píng)定：目測(cè)類(lèi)比法(visual analogue scale，VAS)，畫(huà)一條10cm的直線，線最左端表示“無(wú)痛”，線最右端表示“無(wú)法忍受的疼痛”，患者將自己感受到的疼痛強(qiáng)度標(biāo)記在這條直線上，線左端到標(biāo)記的距離為患者的疼痛強(qiáng)度。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法( Fugl-Meyer assessment scale,FMA)的上肢部分對(duì)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分，總分共66分，每一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的評(píng)分為0、1、2分，0表示無(wú)主動(dòng)活動(dòng)，1表示有部分主動(dòng)活動(dòng)，2表示有和健側(cè)相同的活動(dòng)。分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。③心理評(píng)定：漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale ，HAMA)，共14個(gè)條目，總分0～7分無(wú)焦慮，8～14分可疑焦慮，15～21分存在焦慮，22～29分中度焦慮，≥30分重度焦慮。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression, HAMD)，共24項(xiàng)，總分0～7分為無(wú)抑郁，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁， ≥35分為重度抑郁。

2 結(jié)果

治療4周后，2組VAS、HAMA、HAMD評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組更低于常規(guī)組(P<0.05)；2組FMA評(píng)分均較治療前明顯提高，觀察組更高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

音樂(lè)治療對(duì)各種心理和軀體疾病發(fā)揮作用的機(jī)制，概括來(lái)說(shuō)，有物理作用[4]、心理作用和生理作用[5-8]。音樂(lè)治療是一項(xiàng)有效且無(wú)創(chuàng)的干預(yù)措施，可重新建立患者的身心平衡，對(duì)改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義[9-10]。

肩痛是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是影響患者運(yùn)動(dòng)功能、情緒和日常生活能力的重要因素，所以肩痛的治療一直是腦卒中后康復(fù)治療中大家所關(guān)注及急需解決的問(wèn)題。腦卒中后肩痛的確切機(jī)制目前尚不明確，可能與肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷、肩關(guān)節(jié)制動(dòng)后活動(dòng)受限、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、神經(jīng)病理性損害、骨質(zhì)疏松和肌張力異常等有關(guān)[11-12]。由于肩痛發(fā)生的原因和機(jī)制不同，治療方法也多種多樣。目前臨床上廣泛使用的治療方法主要包括[ 13]：①非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥；②局部注射類(lèi)固醇；③體位和患肢的正確擺放及肩部綁帶的應(yīng)用；④電刺激治療。

有報(bào)道稱(chēng)，音樂(lè)治療通過(guò)音樂(lè)刺激大腦聽(tīng)覺(jué)中樞，能有效抑制相鄰的痛覺(jué)中樞，從而可明顯改善患者的疼痛癥狀[14]。另外，音樂(lè)還可促進(jìn)大腦右半球垂體分泌內(nèi)啡肽發(fā)揮的鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，音樂(lè)可以激活阿片類(lèi)物質(zhì)豐富的中腦神經(jīng)核，阿片類(lèi)物質(zhì)不僅可降低疼痛，而且對(duì)前額葉大腦皮層和邊緣系統(tǒng)間痛覺(jué)傳遞的感知過(guò)程中也有影響[15-16]。生理心理學(xué)家還提出了疼痛產(chǎn)生和維持過(guò)程中心理因素和生理因素之間可相互作用[17]。有研究顯示，情緒和疼痛共享傳導(dǎo)通路、生物通道及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，大腦邊緣系統(tǒng)是機(jī)體受到刺激后的情緒調(diào)控中心，痛覺(jué)傳導(dǎo)通路經(jīng)由丘腦，最后投射到大腦邊緣系統(tǒng)和第二感覺(jué)區(qū)，所以在引起疼痛的同時(shí)往往伴有情緒變化。因此臨床上軀體性疼痛和情緒異常同時(shí)存在，相互作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者肩痛減輕后焦慮和抑郁情緒也發(fā)生了改變與既往研究結(jié)果一致。

組別n時(shí)間VASFMAHAMAHAMD觀察組46治療前5.83±1.3014.73±4.3616.91±1.7019.74±2.45治療后1.96±1.33ab29.57±9.83ab 6.17±1.30ab5.87±1.49ab常規(guī)組46治療前5.57±1.1214.35±4.9916.96±1.4019.35±1.99治療后2.52±1.04a26.35±6.21a12.43±1.80a8.52±1.88a

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較,P<0.05

本研究中，我們對(duì)比了常規(guī)康復(fù)治療和常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合音樂(lè)治療患者治療前后肩痛、上肢運(yùn)動(dòng)功能和情緒的變化。與常規(guī)康復(fù)治療組相比，觀察組腦卒中患者在治療4周后肩痛明顯減輕，運(yùn)動(dòng)功能顯著提高。隨著患者肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，抑郁和焦慮等情緒也得到改善，說(shuō)明音樂(lè)治療不僅可減輕疼痛，提高患者的運(yùn)動(dòng)功能，還可改善患者的情緒。音樂(lè)治療可改善腦卒中患者的心理狀況和運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)腦卒中后的身心狀態(tài)產(chǎn)生積極影響，因此音樂(lè)結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療已成為治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙和改善情緒的新方法。但是音樂(lè)治療減輕疼痛，提高運(yùn)動(dòng)功能和改善情緒的機(jī)制還需要進(jìn)一步探討。音樂(lè)治療介入的時(shí)間、訓(xùn)練時(shí)間和療效維持的時(shí)間仍需進(jìn)一步的深入研究。