棗核致小腸穿孔1例

張興光，楊路路，鄧全軍，儲 君，陳金梅，林倩鈺

消化道異物是一種常見的臨床問題， 80%～90%的異物可通過消化道自行排出，嵌頓、穿孔或梗阻是異物常見的并發癥，常見于異物細長、銳利，如魚骨、雞骨、牙簽及假牙等，常發生于消化道生理狹窄或成角的區域，其中10%～20%的異物需要內鏡取出，不足1%的異物需要外科手術處理[1, 2]。文獻[3]報道美國每年有約1500人因異物死亡，意大利每年新發病例約450人(60%為小于4歲兒童)。然而，由于其癥狀無特異性，常表現為腹痛不適，加之患者常常不能及時提供吞服異物的病史，易與其他疾病混淆，延誤病情。2017-07-29我院收治 1例棗核致小腸穿孔患者，經密切觀察腹部體征變化及仔細詢問病史，結合腹部CT檢查，及時行外科手術治療，術后患者恢復良好。

1 病例報告

患者，女，62歲，主因間斷腹痛伴排便、排氣不暢1 d，于2017-07-29, 21:06急診以“腹痛待查 腸梗阻、泌尿系感染”收入院。患者于入院前1 d無明顯誘因出現腹痛、腹脹，以中下腹部為著，性質為脹痛、游走性，無牽涉痛及放射痛，伴排便、排氣不暢，伴惡心，無嘔吐，偶有反酸、燒心，伴周身乏力，無尿頻、尿急及尿痛，未訴其他伴隨癥狀，未監測體溫，未予診治，癥狀不緩解。住院前于急診就診，行立位腹部X線片提示腸梗阻(圖1 A)，右下腹闌尾B超未見異常。血常規：白細胞13.21×109/L，中性粒細胞85.7%，血紅蛋白 141 g/L。尿常規：白細胞(尿定性)3+，尿潛血+-，微量白蛋白>0.15 g/L，白細胞鏡檢 230個/μl，紅細胞鏡檢20個/μl。給予奧美拉唑鈉(60 mg)抑酸、硫酸依替米星(200 mg)抗炎、開塞露灌腸、補液等治療，經治療后腹痛未見明顯好轉，遂收住院。既往有慢性胃炎及子宮切除術史，余個人史及家族史未見特殊。

入院查體: 體溫38 ℃，心率 78次/min，呼吸20次/min，血壓130/70 mmHg；急性病容，神清，心肺查體未見異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，臍下見一橫行約15 cm手術瘢痕，全腹壓痛，以劍突下及臍下為著，無反跳痛及肌緊張，未捫及明顯包塊。Murphy征陰性，肝肋下未及，脾未觸及，移動性濁音陰性，肝區及雙腎區無叩痛，腸鳴音5次/min，未聞及氣過水聲，肛門指診未見糞塊及占位，指套可見黃色稀便附著。

入院后化驗腎功能、心肌酶、淀粉酶、電解質、凝血常規未見異常，血漿D-二聚體(定量)678.01 ng/ml(參考值0～500)。初步診斷：(1)腹痛待查 不完全性腸梗阻 其他原因待排除；(2)慢性胃炎； (3)泌尿系感染？(4)子宮切除術后。給予禁食水，下胃管持續胃腸減壓，考慮急診已應用硫酸依替米星抗炎，加用奧硝唑(0.5 g)聯合抗炎，繼續通便灌腸、物理降溫、營養及補液等治療，患者23：50出現腹痛加劇，給鹽酸曲馬多注射液0.1 g肌注后腹痛不緩解，再次查體腹軟，臍下壓痛較前明顯，有輕度反跳痛及肌緊張，急行上腹部CT提示腸穿孔(圖1 B)；盆腔CT提示腸腔高密度異物影(圖1 C)；盆腔內可見少量液性密度影，未見腫大淋巴結。再次仔細詢問病史，患者訴7 d前進食棗時誤服1粒棗核，因無不適癥狀，未引起重視及未做進一步處理。遂請普外科急會診，考慮小腸穿孔，原因考慮棗核可能性大，向家屬交代病情及簽署手術同意書，及時全麻下行經腹腔鏡探查術、異物取出術及腸破裂修補術(圖2)。手術后給予抗感染、抑酸、補充白蛋白、補液及對癥營養支持等治療，術后4 d恢復良好出院。

圖1 棗核致腸穿孔患者術前立位腹部X線平片

A.腸腔內局部腸管擴張，可見氣液平面及彈簧征，雙膈下未見確切游離氣體影；B.肝臟邊緣及局部腸管間隙內可見小斑片狀及細條狀低密度游離氣體影；C.盆腔回腸段局部腸腔內可見條狀高密度影

圖2 棗核致腸穿孔患者術中腹腔鏡下探查

A.腹腔鏡探查，臍下約12 cm小腸與腹壁粘連，周圍腸管披覆膿苔，分離此粘連；B.見小腸有一直徑約0.4 cm破口，一銳利物刺破腸管，部分外露；C.取出此銳物證實為棗核

2 討 論

消化道異物是指在消化道內不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是臨床常見急癥之一，通常異物吞入好發于兒童和青少年、精神障礙或有心理疾病、濫用藥物或乙醇的人群。消化道出血、梗阻和穿孔等并發癥在健康人群中發病率不足1%[4]。嵌頓、穿孔或梗阻常發生于食管、幽門、回盲瓣、肛門等生理狹窄或十二指腸環成角的區域。一般情況下，直徑大于2 cm的物體不能通過幽門或回盲瓣，而超過5 cm的物體不會穿過十二指腸環。異物致小腸穿孔的癥狀不典型，常以急腹癥為突出表現，包括腹痛、惡心、嘔吐、發燒，腹膜炎，膿腫，瘺管、腸梗阻、消化道出血等，常因缺乏異物史，使診斷復雜化和延遲[5]。此患者以腹痛就診，立位腹平片考慮腸梗阻入院，經密切觀察腹部體征變化及仔細詢問異物病史，結合腹部CT檢查，及時診斷異物穿孔，術中明確異物為棗核。因此，對于不明原因的腹痛，應考慮消化道異物的可能，詳細詢問病史、仔細查體是核心，合理選擇檢查方式是關鍵。

消化道異物診斷方法主要有腹部超聲、腹平片、消化道造影、內窺鏡檢查及腹部CT等。腹部超聲作為兒童消化道異物的首選方法，可以觀察異物的具體位置、黏膜損傷程度及與周圍臟器的關系，但因其受腸道氣體及穿孔后腹腔游離氣體的影響，對于腸道病變診斷價值有限。腹平片可識別大多數異物，能夠評估異物所致并發癥如氣胸、縱膈及腹腔氣體、皮下氣腫等，但受密度分辨率低、二維投照空間結構重疊等影響，對尺寸較小和低輻射線透不過，或由于腸道氣體所掩蓋而不容易檢測到[2]。在一項前瞻性研究中，涉及358例攝入魚骨的患者，腹部X線片顯示其靈敏度只有31.8%[6]。本例住院前曾行立位腹部X線片未見隔下游離氣體，考慮為棗核嵌頓部位炎性反應刺激產生大量纖維素包裹穿孔部位，大網膜受炎性反應刺激后也向穿孔部位遷移包裹，因此未有氣體漏出。消化道造影檢查時由于異物的存在，對比劑通過消化道管腔時，容易出現充盈缺損、鋇劑分流的現象，檢查結果也受技師和觀察者的主觀影響，有一定的假陽性或假陰性現象, 此外對比劑通過時還有2次損傷的可能。內鏡不僅可以清晰顯示食管、胃、十二指腸、結直腸及兩端部分小腸腔內情況，而且可用于異物的診斷及取出，但對于小腸內異物由于胃鏡、腸鏡未及，膠囊內鏡僅用于診斷且存在梗阻不能排出，小腸鏡操作時間長、清腸質量要求高等，存在一定的局限性[4]。MSCT密度、空間分辨率均較高，尤其是64 排MSCT，加之薄層高分辨技術及后期處理技術輔助，幾乎可以發現全部異物，同時也可獲得異物的部位、形態及其與周圍器官組織的毗鄰關系，是外科醫師定位穿孔位置及制定手術方案的重要輔助手段。研究表明腹部CT診斷異物的敏感度為70%～100%，特異度為70%～94%[7]。CT識別小腸穿孔部位的準確率達86%左右，穿孔部位CT下表現為腸壁的增厚，腸系膜脂肪密度和腹膜腔氣體的增加，而氣體往往局限于穿孔的點。木制異物吸收水分與否，在CT上表現存在差異，吸收水分的木制異物在CT上表現為高密度，未吸收水分的表現為低密度結構并易受空氣的影響[8]。本例患者于入院后行腹部CT檢查可見腹腔游離氣體，提示小腸穿孔，并可見條狀高密度影，考慮異物吸收水分可能，顯示出較腹平片檢查的優勢。

異物的處理強調早期診斷及治療，延遲就診(出現癥狀后≥24 h)是導致并發癥的重要因素，高度的懷疑、準確的判斷和24 h內早期干預，患者預后較好[9]。目前異物的轉歸主要有3種方式，自然排出、內鏡處理和外科手術。盡管消化道異物中有很多具有像魚刺、棗核等兩頭尖銳中間狹長的特點，但胃腸道有自我保護機制，在受到尖銳物刺激時會通過擴張腸管、增強蠕動、食團包裹等方式保護腸壁免受傷害[4]。Yuan等[10]回顧性分析846例上消化道異物患者，異物取出成功率92.5%。然而對于小腸異物，由于內鏡診治的局限性，腹腔鏡可作為明確異物診斷及治療的首先方法。1983年，腹腔鏡下闌尾切除術首次報道，與傳統的外科手術相比具有相當大的優勢，表現為減少組織損傷及術后黏連，住院時間短，疼痛小，恢復活動及進食時間早，因傷口小而美觀，并減少了傷口感染的風險[11,12]。本例患者穿孔部位位于空腸，而內鏡在空回腸部位診治價值有限，因此在征得患者及家屬同意后行剖腹探查術、異物取出術和穿孔修補術，術后患者恢復良好。

總之，在疑似消化道異物患者診治過程中，MSCT及三維重建、內鏡等輔助技術檢查有助于異物的診斷，根據不同部位選擇不同的檢查方法。根據患者的病情、異物部位、異物性質以及是否發生梗阻、出血或穿孔等并發癥選擇合理的治療措施。詳細詢問病史、仔細查體是核心，合理選擇檢查方式是關鍵，早期及時診斷及治療有利于預后。