重癥腺病毒肺炎致肺栓塞1例

張 燕，朱 旭，楊 蓉，段智娟，馬俊安

腺病毒肺炎在社區(qū)獲得性感染疾病中較為常見，腺病毒感染患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，應綜合多因素條件，盡早識別重癥腺病毒肺炎，對難以糾正低氧血癥的患者要注意檢測D-二聚體變化，應結(jié)合相應影像學檢查，及時發(fā)現(xiàn)栓塞。部隊青年官兵患重癥腺病毒肺炎致肺栓塞的病例報道較少。2018-04-19我院收治1例發(fā)熱伴呼吸道癥狀的青年戰(zhàn)士，經(jīng)對癥治療后痊愈出院。

1 病例報告

患者,男，21歲，某部戰(zhàn)士，無特殊接觸史。因發(fā)熱9 d，胸痛、咳嗽、咯痰4 d,于2018-04-19入院。入院前予“頭孢噻肟鈉、阿奇霉素、炎琥寧” 治療3 d，無效。入院查體：體溫 38.6 ℃，咽充血，左下肺呼吸音減低，可聞及濕性啰音，心率90次/min，律齊，腹(-)。血常規(guī)：白細胞4.8×109/L、中性粒細胞比例82.2%；紅細胞沉降率25 mm/h；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶70.7 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 82.5 U/L；凝血功能：部分凝血酶原時間48 sec、纖維蛋白原 7.5 g/L、凝血酶時間62.7 sec；降鈣素原1.76 ng/ml；C反應蛋白140.69 mg/L。心電圖提示竇性心律(91次/min)。SpO290%(未吸氧)。肺部CT示左肺下葉炎性病變(圖1A)。初步診斷為肺部感染，給予頭孢呋辛及非甾體抗炎藥等對癥處理后，體溫36～41 ℃之間波動，熱型不規(guī)則，胸痛加重、咯血絲痰。入院第3天，痰液+咽拭子呼吸道病原體核酸實時熒光定量PCR檢測腺病毒DNA陽性，肺部CT提示病灶較前擴大(圖1B)。考慮為重癥腺病毒肺炎[1,2]，給予人免疫球蛋白、甲潑尼龍、連花清瘟及頭孢曲松，咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫下降，但呼吸困難、胸痛無緩解，SpO285%吸氧，多次復查D-二聚體均呈上升趨勢，最高達20.6 μg/ml，抗心磷脂抗體IgM陽性、抗β2糖蛋白陽性。入院第6天(4月24日)，肺部SPECT/CT 提示肺栓塞，5月23日復查CT平掃(圖1C)。診斷為重癥腺病毒肺炎致肺栓塞，加用華法林治療后，胸痛、呼吸困難緩解，經(jīng)治療患者好轉(zhuǎn)出院。出院后3個月(7月23日)來院復查，肺部CT顯示病灶完全吸收(圖1D)。

圖1 重癥腺病毒肺炎患者左肺下葉CT平掃

A.4月19日顯示大片狀密度增高影；B.4月21日顯示斑片樣、云絮樣高密度影，邊界欠清楚；C.5月23日顯示團塊影與胸膜粘連，其間密度不規(guī)則減低；D. 7月23日顯示病灶吸收

2 討 論

近年來研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能正常的成年人感染呼吸道腺病毒增多，腺病毒肺炎發(fā)病率有升高趨勢[3-5]，少數(shù)患者可進展為重癥或危重癥，甚至死亡。病程早期常不明顯，一般為急性上呼吸道不適，部分伴出血性結(jié)膜炎，起病初期中性粒細胞增多較常見，升高程度與臨床癥狀不符。腺病毒肺炎影像異常出現(xiàn)早，進展快[6]。文獻[7]研究顯示，腺病毒肺炎的影像學表現(xiàn)與細菌性肺炎相似，根據(jù)病情嚴重程度可表現(xiàn)為單葉、多葉及間質(zhì)滲出，部分可發(fā)展成實變，重癥腺病毒肺炎的影像學表現(xiàn)與病情嚴重程度相符。腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)均缺乏特異性，應綜合多因素條件，結(jié)合臨床經(jīng)驗，合理選擇檢測手段，主要是病原學檢測明確診斷。

既往認為，腺病毒肺炎易發(fā)生于嬰幼兒及免疫缺陷成人，但青年男性重癥腺病毒肺炎致肺栓塞的報道少見[8]。目前認為其機制為：(1)腺病毒可與靶細胞的細胞受體相結(jié)合，引起炎性反應介質(zhì)(白細胞介素及趨化因子)的表達和釋放，誘發(fā)一系列炎性反應，導致局部血管炎或血管閉塞[9]；(2)感染后體內(nèi)產(chǎn)生一過性抗磷脂抗體，抗磷脂抗體可與自身組織起免疫反應從而導致血管內(nèi)皮細胞損傷，表達和釋放多種促凝和抗纖溶物質(zhì)而導致栓塞[10]。因此，D-二聚體對急性血栓形成的診斷價值較高，可作為獨立的血栓風險預測因子，對血栓疾病的初篩意義重大。

目前，對非免疫缺陷成人重癥腺病毒肺炎尚無有效的治療方法，主要是針對病原學應用西多福韋、免疫球蛋白及對癥支持治療。因糖皮質(zhì)激素具有強烈的抗炎和免疫抑制雙重作用，它的使用仍存在爭議[8]。本例肺部感染常規(guī)抗炎無效，病情進展迅速，應考慮病毒感染可能性較大，結(jié)合流行病學調(diào)查進行呼吸道病毒篩查，明確病原體，對癥處理。病程中先后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血絲痰，吸氧狀態(tài)下SpO2不升，D-二聚體持續(xù)升高，考慮肺栓塞可能，經(jīng)肺部SPECT/CT確診。從而提示，動態(tài)觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展是診治疾病的關(guān)鍵，在此基礎上合理選用檢測手段，提高診斷率，及時、有效地防治疾病。

總之，部隊官兵中一旦出現(xiàn)腺病毒感染，極易引起爆發(fā)流行，需提高警惕。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，縮短疾病的臨床診斷時間，有效阻止疾病發(fā)展和大范圍擴散，降低重癥腺病毒肺炎致肺栓塞的發(fā)生率及死亡率，對重癥腺病毒肺炎致肺栓塞的防治有重要意義。