iRoot SP用于直根管樁腔預(yù)備后根尖封閉性的研究

邱真 朱洪光 魏美榮 白建文

隨著根管消毒技術(shù)和根管充填材料的發(fā)展，牙髓和根尖周病的一次性根管充填成為臨床上常用根充方法之一，甚至竇道型根尖周炎的一次性根充也能取得良好效果[1]。根管治療術(shù)質(zhì)量控制的主要指標(biāo)是根尖及冠方封閉的嚴(yán)密程度，要求根充材料消除根管系統(tǒng)的滲漏途徑，樁道預(yù)備后根尖的封閉質(zhì)量顯得尤為重要[2]。近年來(lái)，以iRoot SP為代表的生物陶瓷類根管封閉劑開始應(yīng)用于臨床，其較強(qiáng)的殺菌抑菌性能以及良好的封閉性有利于提高根管治療成功率[3]。應(yīng)用CAD/CAM技術(shù)避免了牙科傳統(tǒng)修復(fù)的制作過(guò)程，病人僅一次就診就能完成牙齒的修復(fù)治療并明顯提高修復(fù)體的質(zhì)量[4]。對(duì)于患有牙髓根尖周病和遭受外傷的恒牙，一次性根充加樁腔預(yù)備以及牙體缺損的修復(fù)治療成為可能。本研究通過(guò)染料滲透法比較直根管不同根尖封閉材料在不同時(shí)機(jī)樁腔預(yù)備后根尖微滲漏的差異，為臨床結(jié)合CAD/CAM系統(tǒng)即刻修復(fù)外傷前牙的根充方法選擇提供依據(jù)[5-6]。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)器械

B&L無(wú)線熱牙膠根管充填系統(tǒng)(韓國(guó))； Protaper機(jī)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼、 Protaper專用牙膠尖F2號(hào)、 AH Plus根管封閉劑(登士柏， 美國(guó))； 根管樁用牙鉆(康特， 美國(guó))； iRoot SP根管封閉劑(Innovative BioCreamix Inc, Vancouver， 加拿大)； 根管潤(rùn)滑劑(派麗登， 美國(guó))； 三目體式顯微鏡(Nikon， 日本)。

1.2 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選取73 顆新鮮、因正畸或牙周炎拔除、根尖孔發(fā)育完全、直根管離體牙，根長(zhǎng)12～15 mm，去除牙體表面結(jié)石及軟組織，排除存在牙體折裂、牙根吸收的牙，實(shí)驗(yàn)前用金剛砂車針將離體牙自釉牙骨質(zhì)界截冠，拔髓，以10號(hào)C+根管銼探查疏通根管，換15號(hào)C+銼探查根管口至可從根尖孔剛好看到銼尖為止，將銼在根管內(nèi)的長(zhǎng)度減去0.5 mm確定為工作長(zhǎng)度，測(cè)量的參照點(diǎn)選取牙根橫斷面的邊緣。每牙均采用ProTaper機(jī)用鎳鈦器械以冠向下技術(shù)根管預(yù)備至F2，更換器械期間均用5 ml 5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗根管，然后用5 ml 17%的EDTA溶液沖洗根管，并在根管內(nèi)停留1 min，再用5 ml生理鹽水沖洗根管。將完成根管預(yù)備的牙貯存于4 ℃生理鹽水中備用。

1.3 樣本分組

將73顆完成根管預(yù)備的離體牙用吸潮紙尖干燥根管，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為8 組。A1組：AH Plus+熱牙膠根充(n=10)；A2組： iRoot SP+熱牙膠根充(n=10)；A3組：iRoot SP+單牙膠尖根充(n=10)； A4組：ZOE+熱牙膠根充(n=10)； B1組：AH Plus+熱牙膠根充(n=10)； B2組：iRoot SP+熱牙膠根充(n=10)； C組：為陽(yáng)性對(duì)照，熱牙膠根充(n=8)； D組：為陰性對(duì)照，熱牙膠根充(n=5)。 對(duì)A1、A2、A3、A4組行即刻樁腔預(yù)備， B1、B2組行延遲樁腔預(yù)備， C、D組不做樁腔預(yù)備。

1.4 根管充填

8 組均選擇Protaper專用牙膠尖0.06錐度F2號(hào)做主牙膠尖，距工作長(zhǎng)度0.5 mm，回拉時(shí)有阻力。 A1、A2、A4、B1、B2組采用B&L無(wú)線熱牙膠根管充填系統(tǒng)進(jìn)行根管充填：選擇比工作長(zhǎng)度短4 mm且無(wú)約束力的α機(jī)工作尖，干燥根管，試尖，將主牙膠尖剪去0.5 mm蘸少量根管封閉劑(iRoot SP采用注射法)插入根管內(nèi)就位。α機(jī)工作尖加壓加熱，進(jìn)入根管內(nèi)距工作長(zhǎng)度4 mm處,停留10 s后，加壓加熱，迅速取出工作尖，用垂直加壓器加壓，β機(jī)回填至距根管口2 mm。A3組試尖后根管封閉劑iRoot SP加單尖充填技術(shù)充〗填根管：試尖后通過(guò)合適的輸送頭使iRoot SP充滿根管的中上2/3，將選擇好的主尖插入根管內(nèi)；用B&L 熱牙膠機(jī)的α機(jī)工作尖在距根管口2 mm處將主尖切斷，垂直加壓器加壓。C、D組不使用根管封閉劑，充填方法同A1組。所有牙齒均拍射X線根尖片確定恰充。

1.5 樁腔預(yù)備

使用根管樁用牙鉆4.5號(hào)鉆頭對(duì)A1、 A2、 A3、 A4組樣本行即刻樁腔預(yù)備，保留根尖5 mm根充材料，玻璃離子水門汀封閉所有牙根根管口。將所有牙齒直立于底部置有生理鹽水濕棉球的玻璃儀器中，放于37 ℃恒溫箱中7 d，使所有充填材料固化。取出所有樣本，B1、B2組行延遲樁腔預(yù)備，預(yù)備方法同A1組，玻璃離子水門汀封閉根管口。

1.6 樣本染色及透明

將除D組外的所有樣本距根尖2 mm以上的冠方牙根表面均勻涂布2層透明指甲油，D 組在牙根表面及根尖孔全部涂布2 層指甲油。將所有牙根直立向下懸浮浸入印度墨水中7 d 后取出，流水沖洗30 min，室溫下干燥，清除所有樣本表面的指甲油，所有樣本置于5%鹽酸溶液中脫鈣，每天搖晃3 次，每24 h更換溶液，直至牙體變軟大頭針可輕力刺破為止。流水沖洗30 min，放入75%、85%、95%、100%梯度乙醇中各脫水12 h，置二甲苯中直至透明，水楊酸甲酯中保存。

1.7 微滲漏檢測(cè)及數(shù)據(jù)分析

在體視顯微鏡(×20)下游標(biāo)卡尺測(cè)量根管內(nèi)壁染料滲入的長(zhǎng)度(解剖根尖孔至冠方染色最遠(yuǎn)距離)。取3 次平均值，精確到0.01 mm，記錄結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

各組樣本的統(tǒng)計(jì)描述見(jiàn)圖 1，在體視顯微鏡(×20)下鏡像見(jiàn)圖 2。陰性對(duì)照牙(D組)未見(jiàn)染料滲入根管內(nèi)。數(shù)據(jù)分析見(jiàn)表 1。

①材料間比較：AH Plus(A1組)與iRoot SP(A2組)熱牙膠充填即刻樁腔預(yù)備后根尖封閉性比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；iRoot SP(A2組)分別和ZOE(A4組)、陽(yáng)性對(duì)照(C組)相比均有顯著差異(P<0.05)。②充填方法間比較：iRoot SP(A2組)熱牙膠充填與單尖(A3組)充填即刻樁腔預(yù)備后根尖封閉性比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。③即刻樁腔預(yù)備與延遲樁腔預(yù)備間比較：AH Plus組(A1組與B1組)、iRoot SP組(A2組與B2組)比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

圖 1 各組染料滲透長(zhǎng)度Fig 1 Dye penetration length of the groups

圖 2 各組樣本在體視顯微鏡下鏡像(×20)Fig 2 Stereomicroscopic images of the samples of the groups(×20)

表 1 滲透值的組間比較Tab 1 Comparison of osmotic values between groups

3 討 論

現(xiàn)代根管治療學(xué)認(rèn)為根管系統(tǒng)的三維嚴(yán)密充填是根管治療成功與否的關(guān)鍵因素， 傳統(tǒng)的牙膠充填材料根管封閉不全，根管充填后存在根向微滲漏，導(dǎo)致殘留微生物增殖[7]。根充后60%的失敗病例是根尖區(qū)封閉不完善所致，因此根尖區(qū)微滲漏與根管充填質(zhì)量密切相關(guān)[8]。對(duì)于需要樁核固位的患牙，樁腔預(yù)備后剩余根充材料越長(zhǎng)其根尖封閉性能越好，故本實(shí)驗(yàn)選擇保留根尖5 mm根充材料。樁腔預(yù)備分為即刻樁腔預(yù)備和延遲樁腔預(yù)備，傳統(tǒng)的樁腔預(yù)備在根管充填后一周進(jìn)行，但有學(xué)者提出即刻樁腔預(yù)備能更好的維持根尖的封閉性，樁腔預(yù)備時(shí)根管樁用牙鉆產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)剪切及震動(dòng)破壞已經(jīng)固化的根尖封閉劑的封閉界面從而產(chǎn)生更多的滲漏；對(duì)于未固化的封閉劑，樁腔預(yù)備會(huì)使其重新流動(dòng)分布，凝固后與根管側(cè)壁及牙膠尖的結(jié)合界面沒(méi)有影響[9]，即即刻樁腔預(yù)備較延遲樁腔預(yù)備更有利于減少根尖微滲漏的形成。并且即刻樁腔預(yù)備能縮短治療時(shí)間，減少就診次數(shù)，有利于患牙的早期修復(fù)及減少根管再感染的機(jī)會(huì)[10]。

AH Plus根管封閉劑的主要成分是雙酚A環(huán)氧樹脂，具有與根管內(nèi)壁牙本質(zhì)有較強(qiáng)的粘接力、流動(dòng)性良好可滲透入牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管、體積穩(wěn)定固化后不收縮等優(yōu)點(diǎn)，其膨脹性更有利于根尖區(qū)的封閉，充填后釋放低濃度甲醛而抗菌[11]；目前己被國(guó)內(nèi)外臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，可作為根管封閉劑的金標(biāo)準(zhǔn)。iRoot SP是生物陶瓷類根管封閉劑，主要成分是硅酸鈣、磷酸二氫鈣、氫氧化鈣、氧化鋯等，不含鋁，不溶于水，注入根管內(nèi)后吸收根管的水分來(lái)引導(dǎo)固化反應(yīng),完全固化后的pH值達(dá)12.9，呈強(qiáng)堿性，因此具有良好的殺菌性能[12]。環(huán)氧樹脂類封閉劑自身的疏水性要求在根管充填之前要用吸潮紙尖拭去殘余水分，提倡徹底干燥根管系統(tǒng)，否則無(wú)法實(shí)現(xiàn)與牙本質(zhì)的有效粘接。然而牙本質(zhì)中本身約含有20%的水，吸潮紙尖難以去除，使其無(wú)法避免根尖區(qū)的微滲漏。生物陶瓷類封閉劑的親水性和生物活性使根管內(nèi)殘余的水分對(duì)其粘接性的發(fā)揮起到促進(jìn)作用，在牙本質(zhì)小管的吸力下能夠到達(dá)側(cè)支根管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)，在凝固過(guò)程中產(chǎn)生的羥基磷灰石與牙本質(zhì)和牙膠結(jié)合，與牙本質(zhì)產(chǎn)生更高的粘接強(qiáng)度，達(dá)到更好的根尖封閉效果。在生物相容性方面iRoot SP封閉劑與MTA相似，與根尖周接觸后無(wú)刺激[13]，且相較之下操作性更強(qiáng)，凝固時(shí)間更短[14]。對(duì)于與根尖周疾病而言還可誘導(dǎo)牙源性干細(xì)胞分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞及促進(jìn)硬組織沉積,有利于根尖周組織的愈合和再生[15-16]。阻射性較AH Plus低但高于國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織規(guī)定的最小值。氧化鋅類(Zinc Oxide Eugenol，ZOE)根管封閉劑是傳統(tǒng)的根管充填糊劑，其殺菌能力強(qiáng)，可促進(jìn)肉芽組織再生，但其流動(dòng)性、浸潤(rùn)性和根管壁的順應(yīng)性較差，凝固后收縮，根尖封閉性欠佳，且具有一定的刺激性，影響根管治療的成功率?，F(xiàn)已逐漸被環(huán)氧樹脂類根管封閉劑等取代。

單尖法隨著大錐度牙膠尖的出現(xiàn)以及根管封閉劑性能的加強(qiáng)，開始成為根管治療中新的研究方向[17]，其簡(jiǎn)單高效的操作可用于開口度較小和張口時(shí)間耐受性差的患者，并且避免了熱牙膠充填對(duì)牙周膜的熱損傷。相對(duì)于其他充填技術(shù)，單尖法充填根管后管腔內(nèi)封閉劑的比例比其他方法充填所占百分比更大，但是實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示這種差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有學(xué)者認(rèn)為iRoot SP聯(lián)合單尖法的粘接能力略高于iRoot SP(或AH plus)聯(lián)合連續(xù)波充填技術(shù)，其原因可能是連續(xù)波充填時(shí)的高溫造成了封閉劑物理性質(zhì)的變化從而影響了其粘接性，但它只對(duì)根管壁牙本質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)粘接作用，對(duì)牙膠沒(méi)有粘接力[18]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示AH Plus與iRoot SP在用熱牙膠充填時(shí)染料滲透長(zhǎng)度相當(dāng)且數(shù)值偏低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表示兩者均有良好的根尖封閉性能，是較理想的根管封閉劑。iRoot SP結(jié)合單尖法充填染料滲透長(zhǎng)度略長(zhǎng)于熱牙膠充填組，與AH Plus組相比持平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)說(shuō)明其封閉效果良好。ZOE在樁腔預(yù)備后根尖封閉性能與AH Plus和iRoot SP相比差距明顯(P<0.05)，不建議臨床使用。延遲樁腔預(yù)備組染料滲透長(zhǎng)度大于即刻樁腔預(yù)備組，說(shuō)明樁腔預(yù)備的時(shí)機(jī)對(duì)根管封閉劑的封閉性有一定影響，但數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。綜上所述，即刻樁腔預(yù)備對(duì)iRoot SP根充的根尖封閉性無(wú)明顯影響，有利于前牙即刻根充樁腔預(yù)備后的CAD/CAM即刻修復(fù)的開展。