口腔癌患者的生存質量評價分析

秦帥華 李新明 李文鹿 王海斌

患者的生存質量(Quqlity of life, QOL)在綜合序列治療過程以及治療效果的評價中起著非常重要的作用，它可以成為評估治療程序完成的一個重要因素，并且患者可以對治療效果的感受作出自我的評價[1]。QOL是指基于個體在自己生活中所處的文化和價值體系背景下對他們的目標、期望、標準和關注有關的看法[2]。減輕痛苦，提高癌癥患者生存質量已被WHO明確為三大治癌目標，其余兩個目標為延長生存期、提高治愈率，足見提高患者生存質量在癌癥治療中的重要性。口腔癌是頭頸部最常見的癌癥之一，也是世界上十大最常見的死亡原因之一。口腔癌倘若在晚期被發現，往往預示著不良的預后，治療手段的選擇空間也會大大減少。在接受手術廣泛切除口腔癌病灶后不可避免的會導致患者的吞咽、言語、味覺及唾液分泌等生理功能的喪失，必然影響到患者的心理、生理、社會交往等相應的生存質量，生存質量的評價應該成為多學科綜合治療成功與否的一個指標[3]。本研究旨在對口腔癌患者術后的生存質量作出評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究對2017-01～2017-08來鄭州大學第一附屬醫院復診的口腔癌患者進行問卷調查。納入標準：①患者年齡大于18 歲，有良好的主觀能動性；②經臨床病理學診斷為口腔癌的患者(包括唇癌、牙齦癌、舌癌、頰癌、口底癌、上腭癌等)。排除標準：①具有嚴重精神、認知障礙，不能充分配合完成問卷，語言表達不清晰的患者；②不論何種原因不能獲得完整臨床資料的患者，③距手術時間未滿6 個月者。本研究通過了鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批同意，同時，所有調查對象均在知情同意的前提下完成調查。

1.2 方法與資料

采用問卷調查方法，由研究者發放調查問卷，調查對象自行填寫。一般資料調查問卷由筆者自行設計，主要包括：姓名、年齡、疾病類型、婚姻狀況等基本情況。目前尚無特異性針對口腔癌的生存質量量表，大多是頭頸癌特異性量表，胥加斌等[4]通過對2004～2013 年的國內外文獻進行綜述，發現UW-QOL和EORTC QLQ-C30/QLQ-H&N35是最常用的口腔癌相關生存質量評價量表，由于此類量表一方面屬于頭頸癌特異性量表，能比較針對性的評估頭頸癌患者的癥狀、感受及功能等狀況，另一方面它們都有一個較長的使用歷史，在臨床中得到了充分的性能評價。因此本文擬采用華盛頓大學生存質量評估問卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW-QOL)對納入研究的口腔癌患者生存質量進行評價分析。UW-QOL于1993 年由華盛頓大學的Hassan 等[5]研制而成，是針對于頭頸腫瘤的特異性量表，由9 個方面構成。2009 年Rogers 等[6]在原有的基礎上開發出UW-QOL第四版，使之成為一種針對頭頸癌患者在治療后可能出現的機能障礙的快速篩查工具，同年嚴穎彬等[7]將UW-QOL第四版翻譯漢化并適當修改成中文版，以SF-36及FACT-H&N為效標，證實其具有良好的信度和效度。第四版UW-QOL由12 個疾病相關條目和3 個綜合問題， 12個條目包括疼痛、外貌、娛樂、活力、吞咽等，每項得分范圍0～100 分，分值越低，提示功能感受越差， 12 個條目分數累加后除以12即為量表總分。并且受測者還可以選擇出對自身功能感受影響最大的其中3個條目，此外，受試者還可以補充條目[8]。目前UW-QOL是頭頸腫瘤生存質量評估中應用最為廣泛的量表，本研究中主要針對患者對問卷的回答情況進行評價分析。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

本調查共發放問卷200 份，其中32 份(16.00%)問卷遺失，共回收問卷168 份(84.00%)，在168 份問卷中有23 份問卷因漏答相關條目而被視為無效問卷，共獲得有效問卷145 份(72.50%)。其中男性患者90 例(62.07%)，女性55 例(37.93%)，整體平均年齡(55.06±13.90) 歲，男性平均年齡(53.38±13.59) 歲，女性平均年齡(57.42±14.11) 歲(P=0.09)； 93 例(64.14%)患者已婚且配偶健在， 52 例(35.86%)患者未婚、離婚或喪偶； 66 例(45.52%)患者具有高中及高中以上的學歷， 79 例(54.48%)患者的文化程度處于初中及初中以下， T1或T2期61 例，T3或T4期84 例，單純手術治療者33 例，采用聯合治療者(包括手術輔助放/化療)112 例，術后行即刻修復重建者42 例，未行修復重建者103 例。

2.2 UW-QOL得分情況

UW-QOL量表各條目得分情況見表 1所示，其中平均分最高的條目為肩部功能(75.98±27.14) 分，平均分最低的條目為情緒(34.68±29.11) 分，其次為焦慮條目(42.55±34.35) 分。

表 1 UW-QOL量表各條目得分情況 (n=145)Tab 1 UW-QOL scores of each item (n=145)

2.3 UW-QOL得分分析

為了便于比較，將量表條目分為兩部分，第一部分包括軀體功能領域，包括容貌、吞咽、咀嚼、言語、肩部功能、味覺和唾液條目，總分值計算方法為所屬各條目分值累加后除以7； 第二部分社會情緒健康領域包括疼痛、活動、娛樂、情緒和焦慮條目，總分值計算方法為所屬各條目分值累加后除以5。軀體功能領域得分為(60.29±15.62) 分，社會情緒健康領域得分為(46.65±23.21) 分，采用配對t檢驗，t值為5.82，P<0.05，提示在2 個領域之間得分具有顯著差異，軀體功能領域得分高于社會情緒健康領域(表 2)。本研究中兩個領域的得分情況分別與Dzebo等[9]、Bhanja等[10]研究中的分數比較，從表 3可以得出，本研究中軀體功能、社會情緒健康領域得分顯著低于國外研究中的分數，且P均<0.05。

表 2 2 個領域得分情況及比較(n=145)Tab 2 Scores and comparison of the 2 indexes (n=145)

表 3 2 個領域得分與國外研究統計學比較 (n=145)Tab 3 Comparison of the scores of 2 domains with foreign studies (n=145)

以社會情緒健康領域得分作為自變量，軀體功能領域得分作為因變量，根據散點圖(圖 1)，兩者間具有線性關系，相關系數r=0.584， 決定系數R2=0.334， 2 個變量之間具有中等強度的相關性，但是模型的擬合優度一般。另外根據方差分析，回歸的均方=12 059.102， 剩余(殘差)的均方=168.419，F=71.602，P=0.00， 可以認為這2 個變量之間有直線關系(表 4)。 因此，根據表 5可知兩變量間的回歸方程為Y(軀體功能領域得分)=0.385X(社會情緒健康領域得分)+39.42，常數項和系數的t檢驗P均<0.05。 因此可以得出，較高水平的社會情緒領域得分對應著更高水平的軀體健康領域得分。

根據患者對自身影響最大的3 個條目問題作出的反饋， 65 例(44.53%)患者認為焦慮對自身影響最為重要，其次是50 例(34.42%)患者認為是心情問題，第三位是45 例(31.05%)患者認為自身的娛樂受到了顯著影響，吞咽問題排在了第四位，共有43 例(29.93%)患者認為這是一個較為重要的問題，而認為對自身影響最小的問題為肩部功能和咀嚼，分別是22 例(15.06%)和15 例(10.47%)(表 6)。

圖 1 社會情緒健康領域-軀體功能領域相互關系散點圖(n=145)
Fig 1 The plot of the relationship between physical function domain and social emotional health domain (n=145)

表 4 方差分析表Tab 4 Variance analysis table

表 5 回歸模型系數表Tab 5 Regression model coefficient table

3 討 論

口腔癌是世界上常見的癌癥之一，包括唇癌、頰癌、牙齦癌、舌癌、腭癌、口底癌及口咽癌等，口腔癌患者近2/3在發展中國家，其次口腔癌的發病率在不同國家、地區之間明顯不同，口腔癌是頭頸部最常見的癌癥，約占頭頸癌的1/3以上，一般認為，口腔癌多與煙草、酒精、病毒感染及口腔衛生習慣緊密相關[11]。我國的口腔癌發病率相對較低，位于全身各部位惡性腫瘤排位的10 位之后，但是我國人口基數大， 相對來說口腔癌患者數量也十分龐大，因此，對于口腔癌的預防和治療及預后評價工作不容忽視[12]。健康相關生存質量(HRQOL)是一個寬泛的多維概念，通常包括自我報告的身心健康的結局，因此生存質量被定義為滿足生活的能力[13-14]。口腔癌的局部浸潤和淋巴結轉移的可能性非常大，因此往往預后較差，其五年生存率只有50%～60%左右，大約1/3的患者會復發[15]。事實上，盡管隨著外科手段的不斷飛速發展，但是在過去3 年中，不到50%的口腔癌患者總體生存率并沒有顯著改善[16-17]，因此，生存質量的概念日益得到臨床工作者的關注。

表 6 對患者自身影響程度較大的條目占比情況(n=145)Tab 6 The proportion of items with a greater influence on the patients themselves (n=145)

本研究中隨機調查的145 例患者中， 男∶女=1.64∶1， 這與韓晟等[18]的1.81∶1及李軍[19]的1.7∶1研究結果相近，此外145 例口腔癌患者平均年齡(55.06±13.90) 歲，與劉宇等[20]及黃江峰等[21]的研究結果口腔癌患病平均年齡(56.75±14.54) 歲、(57.89±11.61) 歲相近，但是本研究中男性平均年齡(53.38±13.59) 歲低于女性平均年齡(57.42±14.11) 歲，與諸多報道中[20，22]提及的“口腔癌男性患者平均年齡高于女性患者平均年齡”不相符，這可能是由于樣本例數太少或者抽樣誤差造成的。本研究中對各個條目的分值進行統計分析，結果顯示平均分最高的條目為肩部功能(75.98±27.14) 分和唾液(69.32±25.39)，平均分最低的條目為情緒(34.68±29.11) 分和焦慮(42.55±34.35) 分，一般而言，對于口腔癌患者，接受過頸淋巴結清掃術的患者往往可能影響其肩部的功能，相關文獻[23-25]普遍報道焦慮和抑郁是口腔癌患者最容易出現的不良應激反應，因此與本研究結果一致。

本研究中軀體功能領域得分為(60.29±15.62) 分，社會情緒健康領域得分為(46.65±23.21)分，t檢驗結果提示在2 個領域之間得分具有顯著差異(P<0.05)，軀體功能領域得分高于社會情緒健康領域，意味著口腔癌患者需要更多的社會支持和心理干預。通過對軀體健康領域和社會情緒健康領域得分進行回歸分析，結果顯示2 個領域之間存在相關性，相關系數r=0.584，決定系數R2=0.334，但擬合優度并不是特別高，意味著更高層次的社會情緒健康分量對應于身體較高的生理健康水平。此外，本研究中軀體功能領域和社會情緒健康領域得分平均分分別是(60.29±15.62)、(46.65±23.21)，顯著低于Dzebo等[9]及Bhanja等[10]研究中的各領域分值，且具有統計學差異(P均<0.05)，這可能是由于國內外文化背景、經濟發展水平等方面存在差異，導致國內口腔癌患者生存質量整體評分較低的緣故。

由于患者的生存質量是一個動態的變化過程，本研究的局限之處在于屬于橫斷面研究，因此不能了解患者在整個治療過程中及治療后一段時間內生存質量的變化情況，這也是本研究的缺陷所在，有文獻報道[26]，口腔癌患者術前影響最大的問題是疼痛、情緒、娛樂和焦慮，術后1 月和3 月影響最大的問題是咀嚼、語言及吞咽功能，但是術后6 月患者的各項軀體功能逐漸恢復，導致患者受影響最大的為社會支持及心理方面問題，本研究中患者感覺影響最大的問題是心情、焦慮、娛樂，因此可能原因是納入本研究的大多數是術后半年及半年以上的患者。