日本介護保險制度的挑戰(zhàn)及對我國的啟示

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日本的介護保險制度始于2000年，其政策的主要目的是減輕家庭對需要護理老人的護理負擔，探索老人護理社會化、專業(yè)的路徑。介護保險對象分為兩種，65歲以上為第一號被保險者，40～64歲為第二號被保險者，作為公民的一項義務，進入40歲以后，必須要加入介護保險。護理保險財政由被保險者繳納的保險費以及國家和地方政府三者共同承擔，遵循共濟互助原則，實行全國統(tǒng)籌。介護保險制度推入以后，減輕了家庭對老人護理的負擔，極大地改善了有護理需求老人的生活質量。但問題的另一面是參保人繳費負擔以及政府財政負擔越來越重。進入2010年以后，護理財源入不敷出問題日益凸顯，政府為了維持制度的持續(xù)性，在2018對介護保險進行了大幅改革。

同時對未來30年護理保險制度面臨的問題和風險進研究預測，并及時將研究結果告知國民，呼吁國民與國家一起來應對未來老齡社會的挑戰(zhàn)。

長期護理制度已經成為后現(xiàn)代化社會體系的重要組成部分，政策的不斷深化將直接影響著每個人的生活，價值觀取向。有學者稱其是全方位的社會改革。由于篇幅限制，本文重點分析日本介護保險制度面臨的各種挑戰(zhàn)，并提出我們在建構護理保險制度時需喲啊引以為鑒的問題。

日本介護保險制度面臨的四大挑戰(zhàn)

挑戰(zhàn)一：深度老齡化形勢日益嚴峻。日本的少子老齡化問題，雖然是老生常談，但它始終困擾著日本。研究顯示，到2040年，日本人口結構將變化為類似不規(guī)則橄欖球形狀的畸形結構，即75歲以上人口預計將從2015年的1632萬人增長至2239萬人，60至70歲占人口比例最多，而59歲以下人口均呈現(xiàn)逐年縮小趨勢。

近年來，日本為解決深度老齡化問題，進行了以下的政策調整。一是重塑人生百年時代的老年形象。目前正處在醞釀將65歲法定退休年齡逐步提高到70歲的延長退休年齡政策，這項舉措實際上也是重新塑造老年人和老齡化概念的政治輿論過程。二是提高健康壽命。日本在護理保險財政分配上通過不斷增加對介護預防護理的支出，盡量延長老人健康壽命，增加健康老年人口。最近，有學者建議將65歲以上健康老年人放到撫養(yǎng)者群體計算撫養(yǎng)比例。三是提高生育率。少年人口增長也意味著繳納保費人口增長，從根本上解決護理保險制度的持續(xù)性問題。

挑戰(zhàn)二：獨居家庭將成為主流家庭形式。與2015年的調查數據相比，近年來，日本社會獨居家庭增加和核心家庭明顯減少，個體化的獨居家庭模式逐漸成為主流家庭形式。據日本人口社會保障研究所的研究數據顯示，到2040年，獨居家庭將占全部家庭中的39.3%，除65歲以上獨居老人外，非婚、離婚等也成為獨居家庭的重要原因。夫婦同居家庭占21.1%，其中大多為空巢老人家庭。面對越來越凸顯的家庭個體化特點，日本不得不強化家庭社會政策的力度。家庭社會政策的主要表現(xiàn)出兩個取向。一是用多元價值觀重新定義“家庭”概念，不再強調血緣維系，采用“親密生活圈”的概念，營造家庭生活共同體的新空間。另外，通過介護保險制度的推行，對個體化的獨居家庭提供全面的介護服務，將家庭育兒養(yǎng)老功能逐漸外部化、公共服務化，解決獨居家庭以及家庭小型化面臨的問題。二是通過政策引導維護傳統(tǒng)家庭結構和家庭功能，比如在稅收和住宅政策方面，對三代同居的家庭有優(yōu)惠措施。這兩種政策取向實際存在很大矛盾，但為兼顧不同利益集團需求，日本社會政策采取了兼容并蓄的方針。

挑戰(zhàn)三：“臨界社區(qū)”的出現(xiàn)。調查表明，到2040年，在896個地方政府和社區(qū)人口中，20至30歲的育齡女性人口將減少至50%以下，這意味著新生代的出生率將大幅度減少，進而導致部分社區(qū)出現(xiàn)逐漸荒蕪以及消失的危機。被列入臨界社區(qū)的大多在偏遠或經濟發(fā)展滯后地區(qū)，也就是說，有近50%的社區(qū)都或輕或重地面臨這個問題。這項統(tǒng)計數據的公開，給各地方政府帶來了巨大沖擊。目前，各地方政府都在想辦法吸引年輕人，尤其是年輕女性。與以往大家不太注意女性的社會地位變化和人口減少之間的相互關系不同，現(xiàn)在公眾已經開始注意從提高女性社會地位、經濟地位等層面，解讀人口結構變化的關系。臨界社區(qū)的出現(xiàn)對介護保險制度也帶來了社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老能否持續(xù)發(fā)展的難題，目前積極推行的社區(qū)綜合養(yǎng)老計劃面臨著20年后可能難以為繼的局面。

挑戰(zhàn)四：保持經濟增長和社會保障支出之間的平衡。據預測，到2040年，社會保障費用總支出的增長率為1.6%，而經濟成長率只有1.4%，將會出現(xiàn)社會保障總支出增長率高于經濟成長率的情況。如何達到經濟增長和社會保障總支出增長之間的平衡，是日本將要面臨的一個最大的挑戰(zhàn)。鑒于介護保險支出增長比例太快，日本加大了抑制財政支出快速增長的改革措施。改革集中在兩個方面，一是壓縮介護財政支出，具體操作是嚴格護理服務使用評估標準，將使用護理服務人數控制在一定的范圍，同時，降低介護服務行業(yè)服務價格標準，已達到量入為出的目的。二是提高介護保險繳費標準和使用介護服務的個人負擔率，由此增加介護財政收入。這項改革實際已背離了護理保險制度確立之初所達成的國民共識。介護保險制度在推出的時候，為了獲得主要納稅的中產階層的認同，政府提出的基本原則是介護保險費率和使用介護服務的個人負擔率，不以經濟收入為評價標準，而是以個人身體狀況和介護需求為評估的基本原則。而現(xiàn)在的改革觸動了高納稅人的經濟利益，引起了中產階層和高收入階層老年人的不滿。

借鑒與啟示

日本介護保險制度推行過程中的經驗與啟示，問題與困擾，在我國進行養(yǎng)老制度頂層設計時有哪些借鑒意義，筆者以為可以有三個方面。

（一）關于操作層面的借鑒。對日本介護保險制度三大要素的借鑒，即籌資方式、供給方式、人才培養(yǎng)。

從籌資方式來看，日本采取的是社會保險50%、政府財政負擔50%的形式?？梢悦鞔_，財政負擔太重，對于我們國家并沒有實際的借鑒意義。就我國而言，應該將多年來在個人賬戶、年金和醫(yī)療保險方面的經驗總結梳理，重新激活，在個人賬戶方面把年金、醫(yī)療和介護有機協(xié)調起來。個人賬戶應該成為中國的一項特色，值得進一步探討。

從供給方式來看，我國所采取的醫(yī)養(yǎng)結合模式具有前瞻性。日本的介護保險制度從一開始就沒有脫離醫(yī)療保險。實際上，它是將醫(yī)療供給服務中的老年人護理功能劃分出來，確立護理服務的獨立體系，同時又在治療領域和護理領域開辟一個互相配合、互相流動的通道。從最新的改革成果看，不僅在保險制度上體現(xiàn)介護與醫(yī)療的分離與結合，在服務供給方面進一步強調多方位的合作。2018年改革涌現(xiàn)的新型“醫(yī)療介護院”就是將醫(yī)療、介護和臨終關懷三項服務功能結合起來，提供綜合服務。在服務計費方法上，一部分的服務項目也實現(xiàn)了醫(yī)療和介護費用可以合二為一。這項改革一方面可以減少管理成本和社會成本，另一方面，也可以借助穩(wěn)定的醫(yī)療財源對負擔沉重的介護服務提供一定的支持。我國在實行醫(yī)養(yǎng)結合的過程中，首先要把供給搞好，要有扎實的醫(yī)療供給體系，然后在此基礎上才能一步步的培育、發(fā)展介護服務。

從人才培養(yǎng)來看，日本目前也面臨著醫(yī)療和護理行業(yè)就業(yè)人員不足的嚴重問題。下一步改革，就是把介護和社工、保育三個資格統(tǒng)一起來，培養(yǎng)全能人才，以便可以在不同崗位上自由流通。這一點對于我國來說，極具借鑒意義。中國的教育資源、社工資源都存在資源浪費、得不到充分利用的問題，要把門檻降低，考慮把兒童的相關資源從“教育”轉移一部分到“福利”中，將保育、社工和未來的介護整合起來，以統(tǒng)籌設定專業(yè)規(guī)范。

（二）關于政策制定的借鑒。對于政策方面的借鑒，主要體現(xiàn)在政府如何培育良好社會市場的借鑒上。在日本的社會市場，價格和供給項目、供給體系都以三年為期調整。日本實行的是補供方，把錢給老人，老人拿這個錢買服務，市場根據價格提供服務，價格又由政府規(guī)定，因此，服務供給方相互之間的競爭只能落腳在對服務質量和服務項目的競爭上，盡最大可能讓老人享受到最廉價、最合理的服務，而且把服務的價格成本降低到最合理的范圍內，良好的社會市場就此形成。政府必須要控制價格，營造公平市場、抑制不合理價格也是政府不可逃避的重要責任。放任養(yǎng)老機構隨意定價，只會造成不平衡、不公平的介護市場的產生，最后遭殃的都是老人。政府必須要通過制定政策來抑制價格，在抑制價格的前提下培育介護市場。

（三）關于理論分析的借鑒。關于理論分析的借鑒，其實就是關于理論模式方面研究的探討。介護政策或者護理保障究竟抱有什么樣的政策目的？說來說去，落到老人身上，最終的目標，就是要讓老人的生活能夠自理，而我們所做的一切，都是圍繞著如何讓老人的生活能夠自理這個目的。

從醫(yī)學模式和社會保障模式到生活模式的過渡。在過去，日本采用的是醫(yī)學模式和社會保障模式，大量的資金投入介護救助和醫(yī)療救助，救助對象大部分是老年人，而且有相當一部分是偏癱。護理保險推行之后，關于將重心從醫(yī)學模式和社會保障模式逐漸轉移到生活模式的研究十分必要因為醫(yī)療模式講究效果，社會保障模式講究效率，但都成本太高，而生活模式則是一種具有陪伴性、伸縮性包容力的范式。模式的變化，也意味著主體的改變。老人已經從在醫(yī)學模式和社會保障模式中擔任的客體角色轉變成為了生活模式中的主體角色能夠發(fā)揮出很多主觀能動性。這就需要我們從新的角度思考，研究出適應的理念和政策。

在介護政策中，政府與市場之間的關系或許要重新定位。護理保險介入前，政府和市場是分離的，護理保險推行之后，市場和政府開始交叉，發(fā)展出越來越密切的關系。政府要控制介護市場，要通過政策來調整介護市場，政府和市場究竟是什么樣的關系？政府和市場之間如何定位？民間供給和政府采購，在新定位下，過去的政府采購或許難以為繼，那么，新的籌資方式供給方式又該如何？這也是需要進行大量政策研究的一個領域。

通過市場，實現(xiàn)脫家庭化和再家庭化。從日本、韓國等地的研究可以看出，國家在控制家庭層面上的政策效應非常低，通過政策實現(xiàn)再家庭化收效甚微。回顧日本的經驗，日本設定的社會市場，完成了家庭功能中的護理任務。那么，這在我國應該如何操作？通過市場來進行脫家庭化、再家庭化當然也是一個可以選擇的、可以考慮的一個途徑，但是，具體落實如何推進？這需要大量的調查和深入的研究。