旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損

何智靈　王超　郭朝劍

[摘要]目的：研究應(yīng)用旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露創(chuàng)面的臨床療效。方法：回顧性分析2014年1月-2016年9月收治的13例足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露患兒，一期清創(chuàng)行VSD覆蓋，二期采用旋髂淺動脈穿支游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)全部直接縫合。結(jié)果：所有患兒皮瓣全部存活，創(chuàng)面得到了有效修復(fù)；移植皮瓣未見明顯色素沉著、無肌腱粘連，足背部外觀恢復(fù)滿意，下肢負重、行走功能正常；供區(qū)僅遺留線性瘢痕，部位隱蔽不易察覺。結(jié)論：對于足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露的患兒，采用旋髂淺動脈穿支游離皮瓣移植修復(fù)，療效可靠，是理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]旋髂淺動脈穿支；軟組織損傷；游離皮瓣；修復(fù)；小兒；足背部

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2019）01-0028-03

Repair of the Foot Back Skin Defects in Children with the Free Flaps of Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator

HE Zhi-ling，WANG Chao，GUO Chao-jian，XIONG Xu，JIANG Wen-hua，LI Hao

（Department of Orthopaedics，the 94th Hospital of Chinese People's Liberation Army，Nanchang 330002，Jiangxi，China）

Abstract： Objective To discusss the clinical application of using the superficial circumflex iliac artery perforator flaps in treating skin and soft tissue defects of foot back in children. Methods From January 2014 to September 2016， 13 children（10 boys，3 girls） underwent transplantation of superficial circumflex iliac artery perforator flap were retrospectively reviewed. Initial debridement and vacuum sealing drainage（VSD）coverage were followed by flap covering if the wounds did not infeeted after several days. All of the donor site underwent direct suture. Results All of the cases had good coverage of the wounds and flaps survival.AlI of the cases were followed up from 1 to 12 months.The appearance of the recipient site is good without obvious scar in all cases.the function of the foots were excellent without tendon adhesion.The donor skin heals well with linear scar.Conclusion The superficial circumflex iliac artery perforator free flaps is effective to repair skin and soft tissue defects associated with bone or tendon exposure of foot back in children. which is a good method.

Key words： superficial circumflex iliac artery； soft tissue injury； free flaps； repair； children； dorsum of foot

隨著工業(yè)化以及交通運輸業(yè)的發(fā)展，小兒的自我保護意識較差，小兒足背皮膚軟組織損傷日益增多[1]。足背部皮膚軟組織較薄，外傷導(dǎo)致缺損往往伴隨其深部肌腱、骨組織外露，常常需要皮瓣修復(fù)，然而傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)后足背部臃腫，影響穿鞋，常需二次修復(fù)[2]。基于上述不足，本研究在解剖基礎(chǔ)上提出旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損，供區(qū)直接縫合，術(shù)后受區(qū)皮瓣較薄，不需二次修復(fù)，供區(qū)遺留線狀瘢痕，術(shù)后獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2014年1月-2016年9月共收治足背部皮膚軟組織缺損伴肌腱或骨外露患兒13例，男10例，女3例；年齡3～9歲（平均5.6歲）；受傷原因：車禍傷9例，燒傷2例，碾壓傷2例；軟組織缺損面積24～62cm2，平均45.5cm2；骨外露面積1.2～7.2cm2，平均4.3cm2；部分伴有肌腱缺損。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)準備：所有患兒入院后急診行清創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)后負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）裝置覆蓋創(chuàng)面并持續(xù)負壓引流，5～6d后拆除VSD，視創(chuàng)面新鮮程度，二期清創(chuàng)后再次使用VSD或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣覆蓋前受區(qū)徹底擴創(chuàng)，按照皮膚壞死界限徹底去除壞死皮膚及皮下組織，徹底刮除創(chuàng)面不新鮮肉芽組織，松氣囊止血帶充分止血，量取皮膚軟組織缺損的面積，按樣布大小于腹股溝處設(shè)計皮瓣，根據(jù)受區(qū)條件，一般選擇足背動脈或脛前動脈作為受區(qū)血管，靜脈選擇伴行靜脈或足背淺靜脈，找出標記備用。

1.2.2 旋髂淺動脈穿支游離皮瓣的設(shè)計與切取：術(shù)前用Doppler探測儀或CTA探測旋髂淺動脈穿支點，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀以穿支血供中心設(shè)計皮瓣，在腹股溝韌帶中下約2.5cm處捫及股動脈搏動點，與髂前上棘頂點方向作一連續(xù)，并向髂嵴延伸，此為皮瓣的軸心線，皮瓣設(shè)計較創(chuàng)面大約1cm，采用全身麻醉。術(shù)者佩戴放大4倍眼鏡架式放大鏡，首先沿皮瓣下緣切開皮瓣，在腹外斜肌淺層脂肪層中白色筋膜層分離皮瓣[3]，腹股溝處淋巴管、淋巴結(jié)得以保留不被破壞，針式電刀由外下方向內(nèi)上方分離皮瓣，由外向內(nèi)分離皮瓣，注意避免損傷皮瓣內(nèi)穿支血管，分離至蒂部約起源股動脈2.5cm處可見旋髂淺動脈發(fā)出淺支、深支，取淺支或深支為皮瓣營養(yǎng)血管，發(fā)出穿支至皮瓣，帶取遠端少部分淺支主干作為吻合口，與足背動脈或脛前動脈端側(cè)吻合，皮瓣內(nèi)一般有1～2條大隱靜脈或股靜脈來自皮瓣的屬支，注意保護，此靜脈可作為皮瓣靜脈與足背動脈或脛前動脈伴行靜脈或淺靜脈進行吻合；最后觀察皮瓣整體顏色及最遠端出血情況，經(jīng)觀察皮瓣血運良好，切斷動、靜脈蒂部，充分止血、供區(qū)皮膚直接美容縫合。

1.2.3 皮瓣的移植及固定：皮瓣轉(zhuǎn)移至足背受區(qū)暫時縫合幾針，旋髂淺動脈與足背動脈或脛前動脈吻合，皮瓣內(nèi)淺靜脈與足背或脛前動脈伴行靜脈或淺靜脈吻合，觀察皮瓣良好后縫合皮瓣。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染、擴容及預(yù)防血管痙攣對癥治療。

2 結(jié)果

本組13例皮瓣全部存活。2例出現(xiàn)靜脈危象，1例經(jīng)手術(shù)探查得以緩解，皮瓣成活；另1例經(jīng)探查后皮瓣遠端邊緣部分壞死，經(jīng)皮瓣存活二次手術(shù)切除壞死組織，部分植皮。術(shù)后平均隨訪9個月（1～12個月），皮瓣質(zhì)地柔軟、不臃腫，受區(qū)外觀、功能滿意，無肌腱粘連。供區(qū)呈線性瘢痕。典型病例見圖1。

3 討論

小兒自我保護意識差，足背部皮膚軟組織較薄，外傷后往往導(dǎo)致皮膚軟組織缺損、肌腱外露及骨質(zhì)外露，創(chuàng)面處理比較棘手，往往需要多次更換VSD吸引后植皮/皮瓣來覆蓋創(chuàng)面。多次清創(chuàng)更換VSD吸引主要是通過促進創(chuàng)面肉芽生長覆蓋肌腱及骨質(zhì)，最終植皮覆蓋創(chuàng)面，雖然也可達到覆蓋創(chuàng)面，然而治療周期較長，皮下瘢痕組織容易導(dǎo)致肌腱粘連、不耐磨、皮膚攣縮及色素沉著，影響療效。足背部皮膚缺損皮瓣覆蓋創(chuàng)面，常包括局部島狀帶蒂皮瓣、游離皮瓣以及帶蒂交腿皮瓣[4-6]；雖然這些皮瓣可以較好覆蓋創(chuàng)面，然而皮瓣供區(qū)損傷較大，供區(qū)創(chuàng)面往往難以直接縫合，即使勉強強力拉攏縫合，容易導(dǎo)致因切緣皮膚張力過大引發(fā)瘢痕增生及皮下肌肉組織壞死[7]，往往需再次植皮覆蓋供區(qū)，瘢痕范圍較廣，影響外觀及部分功能。

旋髂淺動脈游離腹股溝皮瓣最早報道于1972年，已在臨床開展40多年，是最經(jīng)典皮瓣，符合以最小的犧牲獲取最大的收獲這一基本原則[8]。2004年日本Koshmia教授首先報道旋髂淺動脈穿支游離腹股溝皮瓣用于覆蓋創(chuàng)面，克服了傳統(tǒng)腹股溝皮瓣臃腫往往需二次修薄手術(shù)的缺點，獲得良好的臨床效果[9]。旋髂淺動脈穿支皮瓣的營養(yǎng)血管主要為旋髂淺動脈穿支，由旋髂淺動脈供血，來源于腹股溝韌帶下方約2.5cm處由股動脈或股深動脈發(fā)出穿過深筋膜，朝向外上方髂前上棘方向走行，約源頭1.5cm處或腹股溝韌帶中點處分出淺支、深支，淺支繼續(xù)走行髂前上棘方向，近端發(fā)出1～2個穿支（直徑0.3～0.5mm）進入皮膚，深支走行偏外下方，穿過股外側(cè)皮神經(jīng)，走行縫匠肌表面，遠端發(fā)出1～3個穿支（直徑0.5～0.8mm）進入腹股溝偏外下方區(qū)域皮膚[10]。旋髂淺動脈伴行靜脈往往細小不宜吻合，附近往往可見平行走向淺靜脈，最終匯入大隱靜脈，其直徑較粗大，適宜吻合，常作為皮瓣回流靜脈。旋髂淺穿支游離皮瓣它不同于傳統(tǒng)游離腹股溝皮瓣，首先皮瓣游離在腹外斜肌淺層脂肪層中白色筋膜層分離，主要營養(yǎng)血管為旋髂淺動脈淺支發(fā)出穿支，只帶取遠端少部分1～2cm淺支主干，不同于傳統(tǒng)游離腹股溝皮瓣，在深筋膜層游離皮瓣，蒂部血管盡量取股動脈剛發(fā)出旋髂淺動脈主干，或當發(fā)現(xiàn)旋髂淺動脈淺支血管較短，可攜帶旋髂淺動脈深支，可延長血管蒂長度[11]，所以旋髂淺穿支游離皮瓣往往可取得更薄，蒂部可更長，適合修復(fù)足背部皮膚軟組織缺損，其次發(fā)現(xiàn)小兒腹股溝處脂肪沉積較成人少，游離的旋髂淺穿支皮瓣更薄，更加適合覆蓋小兒足背皮膚軟組織缺損。

本次清創(chuàng)手術(shù)后采用VSD吸引5～6d，創(chuàng)面相對更清潔，界限更加清楚，一般5～6d的VSD吸引肌腱不容易壞死，且徹底刮除肌腱周圍肉芽組織，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣成活后，早期功能鍛煉，肌腱不容易粘連。術(shù)中體會：①創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除肌腱周圍炎性肉芽組織及感染壞死組織，只有肌腱被正常皮瓣疏松組織覆蓋，防止肌腱周圍粘連；②術(shù)前需超聲多普勒定位穿支或術(shù)前CTA檢查，以確定旋髂淺動脈的大致位置，以便正確設(shè)計皮瓣，切取皮瓣遠端可去除2/3皮下組織，以便更好修復(fù)足背皮膚較薄部位，對皮瓣血運無影響[12]；③皮瓣供區(qū)及皮瓣下創(chuàng)面應(yīng)徹底止血，以防止腹股溝區(qū)血腫的發(fā)生及皮瓣下血腫對吻合口壓迫，導(dǎo)致皮瓣血管危象的發(fā)生；也可防止血腫后期機化導(dǎo)致肌腱粘連；④沿皮瓣軸線切取皮瓣時往往可找到與旋髂淺動脈穿支走向平行的淺靜脈，注意予以保留及避免破壞，它的直徑比旋髂淺動脈穿支伴行的靜脈直徑要粗，適合吻合，當伴行靜脈太細難以吻合時，單一吻合淺靜脈往往也足以保證皮瓣回流；⑤當受區(qū)血管較粗時，可行端側(cè)褥式吻合，血管壁開孔是關(guān)鍵，開孔位置選擇以吻合后血流方向不呈銳角為原則，以減少渦流，保證血運通暢[13]。

總之旋髂淺動脈穿支皮瓣具有以下優(yōu)點：①根據(jù)術(shù)前探測穿點靈活設(shè)計皮瓣，使得創(chuàng)面修復(fù)變得更加完善；②切取面積較大，相對帶蒂皮瓣，不浪費蒂部皮膚組織，使供區(qū)皮瓣充分利用修復(fù)創(chuàng)面；③皮瓣切取不臃腫及無需二次整形、供區(qū)損傷小，只留線性瘢痕。缺點：①旋髂淺動脈穿支存在一定變異，有時管徑較少或缺失，術(shù)前需多普勒或CTA探測；②術(shù)中需要佩戴放大鏡或顯微鏡下分離皮瓣，注意避免損傷穿支及靜脈回流血管，手術(shù)時間相對較長；蒂部吻合血管腔徑相對較小，需一定顯微外科吻合技術(shù)；③皮瓣感覺建立相對較慢，不攜帶皮神經(jīng)重建皮瓣感覺。

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[收稿日期]2018-08-06 [修回日期]2018-09-18

編輯/朱婉蓉

本文引用格式：何智靈，王超，郭朝劍，等.旋髂淺動脈穿支游離皮瓣修復(fù)小兒足背皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（1）：28-30.