“三伏貼”防治支氣管哮喘及對神經免疫相關細胞因子的影響

蔡 琪，孫 鋼

（1.蘇州市吳江區中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215200；2.蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215000）

由于環境污染、霧霾加重等因素，支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）發病率及死亡率逐年升高，哮喘已成為全球性健康問題［1-2］。我國哮喘患病率較高，且控制率較低［3］。目前哮喘發病機制尚未完全明確，在慢性持續期間主要以聯合吸入療法為主，但因患者依從性差、咽喉部副作用等因素，臨床實際使用受到一定限制。“三伏貼”療法作為哮喘中醫外治法代表之一，以其操作簡便，治未病特色而具有獨特療效。本課題應用“三伏貼”療法治療緩解期及慢性持續期的哮喘患者，通過觀察神經免疫相關細胞因子水平的變化，從神經-免疫學方面探討該療法對防治哮喘的作用及可能機理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會呼吸病學會哮喘學組制訂的《支氣管哮喘診治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》［4］中支氣管哮喘的診斷及分級標準。

1.2 中醫辨證標準 參照《中醫內科學》［5］中哮病緩解期肺脾氣虛證的辨證標準。

1.3 納入標準 ① 符合診斷及辨證標準；② 緩解期或慢性持續期，哮喘嚴重程度分級為間歇發作或輕度發作；③自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 合并有支氣管擴張、肺源性心臟病、肺纖維化、慢性阻塞性肺等造成呼吸困難疾病者；② 合并有心血管、泌尿、消化和造血系統等嚴重原發病者；③ 入選前1個月內使用過全身性腎上腺皮質激素注射劑者；④ 妊娠或哺乳期婦女；⑤ 使用布地奈德福莫特羅后過敏或有心慌、手抖等不良反應者；⑥ 對“三伏貼”過敏者。

1.5 一般資料 選取2017年7—8月于蘇州市中醫醫院呼吸科就診的哮喘患者60例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各30例。觀察組女24例，男 6例；年齡 34～63 歲，平均（49.33±7.64）歲；病程 1～50 a，平均（15.00±13.32）a。對照組女 21例，男 9例；年齡 20～68歲，平均（43.93±13.73）歲；病程 0.5～47 a，平均（13.43±14.09） a。 2 組性別、年齡和病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照《支氣管哮喘診治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）》［4］予常規西醫治療。間歇哮喘發作時，臨時使用短效β2受體激動劑硫酸沙丁胺醇氣霧劑（葛蘭素史克制藥有限公司）。輕度發作按需使用硫酸沙丁胺醇氣霧劑或聯合應用吸入療法布地奈德福莫特羅粉吸入劑（阿斯利康公司），每日1次；或孟魯司特鈉片（默沙東公司）0.01 g，每日1次口服；或茶堿緩釋片（舒弗美公司）0.1 g，每日2次口服，1周為1個療程。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎上聯合“三伏貼”治療。① 時間：2017年7月12—21日為初伏，2017年7月22日—8月10日為中伏，2017年8月11—20日為末伏，于初、中、末伏各貼藥1次，每次持續0.5 h后取下敷貼。② 精選道地生藥，藥品由蘇州市中醫醫院藥劑科提供，將白芥子、細辛、延胡索、甘遂以 2∶1∶2∶1 比例為基本處方烘干，研末，過篩，備用。市售優質生姜，洗凈搗碎，用三層無菌紗布擠壓，取汁后加適量蒸餾水調整濃度至 50%～60%。敷貼時將藥末和姜汁調成糊膏備用，新鮮制備。③ 初伏選穴：大椎、肺俞、膏肓、脾俞；中伏選穴：神堂、膻中、譩譆、腎俞；末伏選穴：大杼、定喘、風門、膈俞。④ 操作：將藥物糊膏制成直徑約 1 cm、高0.5 cm的藥餅狀，敷貼，并用無菌敷料固定于穴位上，持續0.5 h，依據個人皮膚敏感情況而定，以出現局部灼熱感為度。治療期間戒生冷、辛辣、海鮮發物等。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 哮喘急性發作次數 觀察治療前6個月內與治療后6個月內哮喘急性發作次數。

2.2.2 哮喘控制測試評分 根據 Nathan［6］設計的哮喘控制問卷對2組治療前、治療后6個月進行哮喘控制測試評分（asthma control test，ACT）。

2.2.3 中醫證候積分 參照《中醫內科學》［5］中“肺脾氣虛證”證候，制定評分量表，具體如下所示，評價2組治療前、治療后6個月中醫證候療效，主要包括怕冷、乏力、咳嗽咳痰、自汗易感冒、食少便溏等5項主要癥狀的輕重程度，計為0～3分，最后統計為5項分值之和，范圍為0～15分，見表1。

表1 中醫證候評分量表

2.2.4 肺通氣功能 檢測2組治療前、治療后6個月 FEV1、FEV1占預計值、FEV1／FVC 水平。

2.2.5 細胞因子檢測 抽取2組治療前、治療后6個月后外周血，經離心后取上層血清，置于－80℃冰箱儲存，按照試劑盒說明書檢測外周血白介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-5（IL-5）、干擾素-γ（IFN-γ）、神經生長因子（NGF）、血管活性腸肽（VIP）水平。

2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（）表示，組間比較若方差齊性采用t檢驗，若方差不齊，則采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后哮喘急性發作次數比較 見表2。注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

表2 2組治療前后哮喘急性發作次數比較（）

表2 2組治療前后哮喘急性發作次數比較（）

組別對照組觀察組治療后6個月內0.37±0.49 0.13±0.351）2）n 30 30治療前6個月內0.60±0.77 0.53±0.78

3.2 2組治療前后ACT評分及中醫證候積分比較見表3。

表3 2組治療前后ACT評分及中醫證候積分比較（）分

表3 2組治療前后ACT評分及中醫證候積分比較（）分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01。

組別對照組n 30觀察組ACT評分22.20±2.54 23.03±1.75 22.47±2.53 24.13±1.531）30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月證候積分8.60±1.87 8.13±1.80 8.70±2.44 4.87±2.301）2）

3.3 2組治療前后肺功能指標比較 見表4。

表4 2組治療前后肺功能指標比較（）

表4 2組治療前后肺功能指標比較（）

組別對照組觀察組n 30 30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月FEV1／L 2.45±0.65 2.47±0.65 2.36±0.40 2.38±0.39 FEV1占預計值／%85.86±6.49 86.54±8.59 84.16±5.01 85.22±5.08 FEV1／FVC ／（%）80.54±6.62 79.86±8.59 79.92±6.22 80.96±6.46

3.4 2組治療前后細胞因子比較 見表5。注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

表5 2組治療前后細胞因子比較（）pg／mL

表5 2組治療前后細胞因子比較（）pg／mL

VIP 524.84±110.87 537.42±95.42 501.38±113.48 585.16±86.901）3）組別對照組n 30觀察組30時間治療前治療后6個月治療前治療后6個月IL-2 204.16±103.23 224.66±108.351）196.46±139.54 275.69±156.741）3）IFN-γ 428.51±106.16 443.16±87.00 425.96±101.12 483.16±84.061）3）IL-4 79.71±25.81 73.40±29.84 81.23±28.08 51.35±22.961）2）IL-5 24.78±8.81 23.92±8.03 29.27±11.09 20.24±5.801）3）NGF 371.82±128.02 355.42±106.31 393.06±140.54 295.76±121.941）3）

4 討 論

本研究結果顯示：在臨床療效方面，“三伏貼”療法防治哮喘臨床緩解期、慢性持續期間歇及輕度發作患者較單用西藥組在改善患者哮喘急性發作次數、ACT評分、“肺脾氣虛證”證候積分、肺通氣功能方面，均有一定的療效優勢。“三伏貼”所選的穴位以陽經為主，在陽氣旺盛的季節選用辛香走竄藥物，諸藥經穴位經絡層層滲透，從而培補陽氣，祛散伏痰，調節免疫，共奏助陽氣、治未病的功效。

目前“三伏貼”對哮喘的臨床療效已有諸多文獻報道，而對于神經-免疫機制的影響較少涉及。隨著哮喘發生機制研究的深入，目前對Th1／Th2失衡機制普遍認同，針對Th1／Th2失衡進行免疫調節已被認為是治療哮喘的有效途徑。本研究結果顯示：“三伏貼”療法能有效降低IL-4、IL-5水平，提高IFN-γ及 IL-2水平。 已有研究發現，IFN-γ、IL-2由 Th1 轉化而來，IL-4、IL-5 均由 Th2 轉化而來［7-8］。“三伏貼”療法可能通過調節Th1／Th2相關細胞因子水平，從而減少抗原激發，降低嗜酸性粒細胞（EOS）聚集。

由于哮喘反復發作，氣道不斷炎癥-損傷-修復，促進巨噬細胞（MC）、EOS 等產生及釋放 NGF［9-11］。而NGF在哮喘中發揮連接神經及免疫紐帶的作用［12］。已有學者發現，病位周圍有大量上皮基底細胞等，可以釋放MC生長因子［13］。目前已經證實，位于“經絡”附近的神經纖維以及與神經-體液免疫有關的MC等較多，且有明顯差異［14］。病變部位對應的俞穴有大量MC存在及有脫顆粒現象。而有關研究發現，NGF能增加MC數量，刺激MC脫顆粒作用，還能使MC發生定向轉移［15-16］。因此，MC不僅能產生NGF，且NGF也能影響MC水平。由此推測，“三伏貼”可能利用辛溫藥物對穴位產生刺激，藥效通過經絡感傳，抑制病變肺絡MC生長因子釋放，減少經絡周圍MC的聚集，從而抑制NGF水平，而MC數量也能隨著NGF下降而減少。已有研究證實，NGF與哮喘氣道炎癥相關，它可以使Th2型細胞因子分泌亢進，導致T細胞亞群失衡［17］。而Th1／Th2的失衡，可能間接放大由NGF所誘發的神經源性炎癥［18］。 通過本課題觀察，經“三伏貼”治療后，哮喘患者外周血 NGF較前明顯減少，IL-2、IFN-γ升高，IL-4、IL-5降低。初步推測，“三伏貼”療法可能通過降低NGF水平，緩解氣道神經源性炎癥，改善氣道重塑；另外，“三伏貼”療法可能通過降低NGF水平，通過調節Th1、Th2相關細胞因子，從而調節Th1／Th2失衡。

VIP作為擴張支氣管的神經肽，能促使 Th0細胞向Th2分化而抑制向Th1分化，還能減少MC等炎癥因子釋放［19-20］。 因此可以初步推測，經“三伏貼”治療后，可能促進VIP釋放的增加，從而抑制MC釋放NGF、IL-4等細胞因子，進而下調 MC水平；在免疫方面，又可以通過抑制IL-4，調節T細胞亞群的平衡，從而抑制神經炎癥反應及免疫炎癥。

綜上所述，“三伏貼”療法在減少急性發作次數、提高ACT評分、減少中醫證候積分、穩定肺通氣功能方面能發揮確切療效。本課題表明“三伏貼”療法在一定程度上能降低外周血清IL-4、IL-5水平，提高IL-2、INF-γ水平，同時具有一定調整外周血清NGF及VIP水平，推測該療法對哮喘患者神經免疫系統網絡有一定的調節作用。隨著T-bet、GATA-3等基因干預研究的深入，有關“三伏貼”治療哮喘的神經-免疫學機制還有待進一步探究。