我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題的博弈分析研究

馮瑞穎 趙萌

摘 ?要：2018年安徽某醫(yī)院欺詐騙保事件再次引起公眾對(duì)于醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題的關(guān)注，揭示了在全民醫(yī)保背景下醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的重要性與緊迫性。本文以安徽騙保案為切入點(diǎn)，在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，客觀研究我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保基金使用和監(jiān)管機(jī)制中存在的問(wèn)題。采用博弈論的分析方法，對(duì)醫(yī)保基金在使用過(guò)程中的參與者進(jìn)行博弈分析，找出能夠影響醫(yī)、患、保三者行為選擇的關(guān)鍵因素，為制定醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保詐騙;醫(yī)保監(jiān)管;信息不對(duì)稱;博弈論

2018年相關(guān)部門披露了安徽某醫(yī)院存在違規(guī)代刷患者社會(huì)醫(yī)療保障卡、“掛床住院”、特殊病造假醫(yī)患聯(lián)合騙取國(guó)家醫(yī)保基金的違法行為。隨著醫(yī)保制度覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保基金規(guī)模也在不斷增長(zhǎng)，參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的增加，醫(yī)保監(jiān)管面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文通過(guò)分析新時(shí)代醫(yī)保面臨的問(wèn)題，就如何提升醫(yī)保基金的監(jiān)管能力與效率來(lái)提出幾點(diǎn)建議。

一、研究背景及問(wèn)題的提出

（一）研究背景

近年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了傲人的成績(jī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是我國(guó)社會(huì)保障體系中的重要組成部分，關(guān)乎國(guó)計(jì)民生問(wèn)題。維護(hù)醫(yī)保基金安全和有效使用，提升醫(yī)保監(jiān)管能力，對(duì)推動(dòng)醫(yī)保全面普及、維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療權(quán)利和提升醫(yī)療服務(wù)水平有著重大意義。

根據(jù)《2017年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2017年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示：截止 2017年底，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為117681萬(wàn)人，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入17932億元，支出14422億元，分別比上年增長(zhǎng)37%和33.9%。年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13234億元，個(gè)人賬戶積累6152億元。截至2017年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)986649個(gè)醫(yī)務(wù)人員的總數(shù)和床位總數(shù)也在逐年遞增。

（二）問(wèn)題的提出

隨著醫(yī)保制度的全覆蓋，確保醫(yī)療服務(wù)公平、高效和可持續(xù)發(fā)展，成為新時(shí)代醫(yī)保工作的重心。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，怎樣實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效的監(jiān)督管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金效用最大化，一直是我國(guó)政府研究的問(wèn)題。安徽某醫(yī)院欺詐騙保事件中醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期與患者進(jìn)行合謀騙保并非個(gè)案，而是自醫(yī)保制度建立以來(lái)一直存在且亟待解決的問(wèn)題。醫(yī)保基金浪費(fèi)、騙取、擠占、挪用甚至貪污等現(xiàn)象造成了醫(yī)保基金的巨大浪費(fèi)。這種行為不僅降低了基金的使用效率，降低了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任感，影響了我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)的全面發(fā)展，造成不良的社會(huì)影響，成為醫(yī)保現(xiàn)代化深入改革的重要阻礙。

二、醫(yī)保欺詐問(wèn)題的博弈分析

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及三大主體：一是醫(yī)療服務(wù)供給方即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。二是參保人員。三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。由于醫(yī)療市場(chǎng)本身的特殊性以及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的高度專業(yè)化，醫(yī)療服務(wù)提供方往往是信息優(yōu)勢(shì)一方，為了獲取最大利益，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能采取欺騙行為。

（一）安徽醫(yī)療騙保案例博弈分析

1.博弈主體分析

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用實(shí)施的整個(gè)過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)大量信息不對(duì)稱情況。其中最明顯的就是醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)由于缺乏相關(guān)醫(yī)藥、審計(jì)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等方面專業(yè)知識(shí)，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于利益驅(qū)動(dòng)而違反政策和規(guī)定，浪費(fèi)和套取醫(yī)保基金的情況。從安徽醫(yī)保詐騙事件中我們可以看出，由于患者和醫(yī)院二者的利益有一致性而形成“共謀”，出現(xiàn)了掛床住院、虛假治療、過(guò)度治療、串換藥品和一卡多用等住院拿藥像點(diǎn)菜、醫(yī)院造假“一條龍”的現(xiàn)象。

2.博弈行為分析

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)之間是不完全信息博弈。博弈行為分析如下：

博弈主體是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，本案例中參保人參與合謀，這里將兩者行為均看作醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的欺騙行為。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其博弈策略有兩種選擇：遵守合同約定，嚴(yán)格履行向參保者提供醫(yī)療的職責(zé);不遵守合同約定，選擇欺詐行為。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也有兩種策略：對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行檢查和不檢查。這里為了更好的對(duì)博弈主體之間的行為分析，我們假定若醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，一定能檢查出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙保情況。

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的博弈模型圖如下：

分析可知，若醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守合同約定，無(wú)論審查與否總收入醫(yī)院的期望收入都為I=I0+ΔI1+ΔI2;當(dāng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不遵守合同約定即存在過(guò)度醫(yī)療或虛假醫(yī)療等騙保行為，若被審查出來(lái)，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入I=I0-C2;若醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，則醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的總收入為I=I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3;所以在不遵守合同的情況下，醫(yī)療服務(wù)的總期望值是

（I0-C2）*P2+（I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3）*（1-P2）

使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守合同和不遵守合同的期望收益相等則：

I0+ΔI1+ΔI2=（I0-C2）*P2+（I0+ΔI1+ΔI2+ΔI3）*（1-P2）

得到：P2=

由公式可知：

（1）當(dāng)P2> 時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守合同的收益大于不遵守合同的收益，所以這時(shí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)選擇遵守合同約定;

（2）當(dāng)P2時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遵守合同的收益小于不遵守合同的收益，所以這時(shí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)選擇欺詐;

P2的大小與ΔI1、ΔI2、ΔI3和C2有關(guān)

3.其他兩方博弈分析

由于安徽騙保案中主要暴露的是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利用醫(yī)院與患者合謀騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題。因此在本文中我們對(duì)市場(chǎng)中博弈的其他兩方進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析。

在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人員之間，也同時(shí)存在信息的不對(duì)稱情況，導(dǎo)致部分政策在制定和實(shí)施時(shí)存在一定的“空隙”，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中不規(guī)范行為的存在，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了一定的損失，暴露出現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度縫隙。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就必須對(duì)患者就醫(yī)行為進(jìn)行一定的監(jiān)管和約束，兩者間便有了博弈行為。值得注意的是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方，和參保患者之間的關(guān)系都是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，所以在上述博弈模型中將參保患者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以看作一個(gè)利益共同體。

三、政策建議

1.完善醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，培養(yǎng)專業(yè)人才

只有解決好醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍力量薄弱、能力不足的問(wèn)題，才能為提升醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化、精細(xì)化、科學(xué)化提供堅(jiān)實(shí)的組織保障。引進(jìn)科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制，防止以藥養(yǎng)醫(yī)、過(guò)度醫(yī)療不法行為。

2.深化醫(yī)保支付制度改革

深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)制改革，強(qiáng)化醫(yī)療基金預(yù)算管理制度，開(kāi)展總額控制基礎(chǔ)上按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)節(jié)約醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為的積極性，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

3.運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升醫(yī)保監(jiān)管的精確度

充分應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，探索互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能下醫(yī)保審核的新路徑，特別是發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)的效能，解決人工現(xiàn)場(chǎng)抽查能力不足的問(wèn)題確保醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算能夠?qū)崟r(shí)審核，藥品服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)、銷、存動(dòng)態(tài)管理，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管的信息化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

4.加大醫(yī)保審核的頻率和懲罰力度

堅(jiān)持整合性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性的思維，加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，會(huì)同公安、司法、宣傳等部門，查處典型案例，完善誠(chéng)信機(jī)制，共同營(yíng)造輿論氛圍，協(xié)同打擊欺詐騙保行為。

5.完善醫(yī)保定點(diǎn)退出機(jī)制

懲罰措施對(duì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理有重要作用，必須嚴(yán)把控醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定，建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

6.推動(dòng)多部門聯(lián)合執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊騙保行為。

嚴(yán)厲打擊欺保騙保行為，加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件查處和移送工作，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管與刑事司法的有效銜接，積極推動(dòng)部門聯(lián)動(dòng)執(zhí)法。建立健全法律法規(guī)從立法上堅(jiān)決禁止欺詐騙保行為。

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作者簡(jiǎn)介：

馮瑞穎（1993—），女，漢族，河北邢臺(tái)人，學(xué)生，管理學(xué)碩士，單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)，研究方向：社會(huì)保障管理制度與創(chuàng)新。

趙萌（1994—），女，漢族，河北石家莊人，學(xué)生，管理學(xué)碩士，單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)，研究方向：社會(huì)保障管理制度與創(chuàng)新。