少陽經穴位透刺對比常規針刺防治偏頭痛的Meta分析

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1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中醫院治未病中心，浙江 湖州 313000

偏頭痛是常見的原發性頭痛，以其反復性發作并逐漸加重，較難治愈為主要特點，臨床表現多為偏側中重度搏動樣頭痛，可持續4～72 h，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀[1]。全世界有2.4億偏頭痛病人每年經受14億次的偏頭痛[2]。我國18～65歲人群中偏頭痛患病率高達9.3%[3]，在亞洲屬于高發區。頭痛發生焦慮和抑郁的發病率可達18.8%～42%[4]，嚴重影響患者的生活質量。2012年WHO將其定為40種負擔疾病之一，又將慢型偏頭痛定義為最致殘的慢性病[5]，造成了巨大的經濟負擔。

針刺療法作為指南中推薦的偏頭痛預防治療方法[3]，以其療效佳、不良反應少受到國內外關注。自古以來，針灸就是治療偏頭痛的常用手段、且療效確切。在針刺療法有常規的單穴刺法和透刺法。偏頭痛位置多在顳側的少陽經絡[6]，少陽經透刺療法與藥物療效研究文獻較多，而少陽經透刺與常規針刺文獻較少，影響研究結果的客觀性與科學性，故需對少陽經透刺療法與常規針刺的文獻進行更加全面的評價。

為了更加客觀與科學地評價少陽經透刺療法治療偏頭痛的臨床療效，本研究運用循證醫學的思路，通過Meta分析的方法對國內外少陽經透刺對比常規針刺治療偏頭痛的臨床隨機對照試驗(RCTs)進行匯總與分析，為臨床合理運用少陽經透刺治療偏頭痛提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 文獻檢索來源 文獻資料來源于中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、Pubmed和Cochrane library。

1.1.2 文獻檢索方法 文獻檢索時間：建庫以來至2018年1月。檢索主題詞：中文2組。第一組：“透穴”、“透刺”；第二組：“偏頭痛”、“偏頭風”。英文亦為2組，第一組為:“Penetration acu Puncture”；第二組為:“migraine”。

1.2 文獻采集

1.2.1 納入標準 ①原始研究納入對象確診為“偏頭痛”；②研究類型必須為RCT，語種不限；②原始研究實驗組以針灸透刺少陽經穴位為主；對照組為常規針刺；③透刺穴位中至少有一個穴位在少陽經(手少陽三焦經、足少陽膽經)；④結局指標包括治療有效率等。

1.2.2 排除標準 ①其他疾病(如頸椎病、腦血管病變等)引發的偏頭痛的針灸透刺療法；②治療組針灸透刺療法為輔助治療；③治療組配合其他中醫療法(如中藥、艾灸、耳穴、推拿等)；④急性發作期治療；⑤動物實驗；⑥結局指標評價方法不標準；⑦重復發表文獻。

1.3 文獻篩選 由2位研究員依據納入與排除標準對原始文獻進行篩選、資料提取，首先閱讀標題和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，進而閱讀經過首次篩選的文獻全文，確定其真正符合納入標準。2位研究員交叉審核所納入研究的結果，如有分歧由小組討論決定。

1.4 文獻質量評價 文獻質量評價采用Cochrane 系統評價員手冊5.3.0的偏倚風險評估工具。該評價工具包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源等6個條目。資料交叉核對，如遇分歧，如有分歧由小組討論決定。

1.5 文獻數據合并與Meta分析 采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行meta分析。計數資料采用相對危險度(RR)、計量資料采用均數差(MD)分析，以95%可信區間為效應統計量。如研究結果之間異質性較小或不存在(I2<50%)采用固定效應模型，如異質性較大(I2≥50%)用隨機效應模型分析，并采取亞組或及敏感性分析。采用漏斗圖評估發表偏倚，如對稱說明不存在發表偏倚，如不對稱說明可能存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 依中文關鍵詞搜索到非重復文獻211篇，其中中文文獻198篇、英文13篇。通過納排標準嚴格篩選出10篇合格文獻，均為中文文獻，其中學位論文4篇，期刊論文6篇，篩選流程如下所示。

檢索篩選流程圖

姓名年份病例數診斷指標干預措施實驗組對照組療程(d)隨訪檢測指標陳月[7]200630/30第四版神經病學透刺(絲竹空透率谷,配穴為太沖、足臨泣、外關、豐隆、頭維、風池、角孫。1次/天)常規針刺(主穴取太沖、足臨泣、外關、豐隆,配穴為頭維、風池、角孫、率谷。1次/天)14無療效性觀察、頭痛指數、腦動脈血流速度蔡玉穎等[10]200645/45孫增華,楊玉金.偏頭痛診斷、療效評定標準意見透刺(太陽透率谷、頭臨泣透正營、上星透百會、腦空透風池、合谷透后溪。1次/天。)常規針刺(阿是穴、合谷、三陰交、膈俞、委中。1次/天)15無療效性觀察、頭痛積分、腦動脈血流速度韓林等[9]2001040/3119108年擬定的無先兆偏頭痛(MWA)診斷標準透刺(絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風池透風池。1次/天)常規針刺(隨證取穴。1次/天)15無療效性觀察劉香 君[10]201030/30ICHD-2透刺(絲竹空透率谷穴。隔日一次)常規針刺(雙側風池、百會,患側太陽。隔日一次)24無療效性觀察、疼痛強度、VAS、SF-36、WHO-QOL-BREF林錦 長[11]201135/35ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺+電針(神庭透百會、頭維透率谷、角孫透太陽,5次/周)常規針刺+電針(太陽、率谷、風池、外關、太沖、足臨泣,5次/周)2101個月療效性觀察、發作的次數、發作程度、持續時間、伴隨癥狀、VAS、WHOQOL-BREF魏丹[12]201230/3019108 年國際頭痛協會診斷標準、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(主穴:患側頭維透率谷;配穴:風池、行間、太沖。1次/天,5次/周,治療 20 次)常規針刺(患側頭維、率谷,配穴:風池、行間、太沖。每日 1 次,每周 5 次,治療 20 次)283個月療效性觀察、頭痛積分(總)朱蘭[13]201430/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(患側頭維透率谷;配穴為患側風池、雙側行間、俠溪;1次/天)常規針刺(頭維、率谷平刺,配穴為患側風池、雙側行間、俠溪;1次/天213個月療效性觀察、頭痛積分(總)盧雨晴[14]201630/30ICHD-3、1992年頭風診斷與療效評定標準、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺+電針(太陽透角孫,絲竹空透率谷,均取患側,再隨證増加配穴;3次/周)常規針刺+電針(患側太陽、絲竹空、角孫、率谷為主穴,再隨證增加配穴;3次/周)301個月療效性觀察、頭痛積分(總)、VAS、WHOQOL-BREF張志強 等[15]201630/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(取雙側外關、內關、太沖透涌泉,患側絲竹空透率谷。1次/天,5次/周)常規針刺(取雙側外關、內關、太沖、涌泉,患側絲竹空、率谷。每天一次,5次/周)28無療效性觀察、頭痛指數、VAS、腦動脈血流速度鈕飛峰 等[16]201630/30ICHD-2、《中醫病證診斷療效標準》透刺+電針(絲竹空透率谷、率谷透曲鬢、頷厭透懸顱、腦空透風池。隔日一次)常規針刺+電針(太陽、率谷、懸顱、頭維、風池、合谷和太沖。隔日一次)40無療效性觀察、頭痛積分、VAS、MI-DAS

2.2 納入情況 共有10項研究中647名患者納入到本Meta分析中，在各研究間偏頭痛患者數量差異較小，在透刺選穴上以絲竹透率谷空最多，常規針刺以太陽、率谷最多。具體特征見表1。

2.3 納入研究 質量評價結果其中僅有兩篇為低風險偏倚的高質量文獻除林錦長[11]有單盲控制之外，其他9篇文獻皆有實施偏倚的風險。有張志強[15]和韓林[9]隨機數字產生存在高偏倚風險。所有研究均未描述是否對結果測量人員實施盲法，可能存在測量偏倚，如圖1所示。

3 統計分析結果

3.1 透刺與常規針刺有效率比較 Meta分析結果

3.1.1 Meta分析 共納入10篇文獻，各研究之間具有同質性(P=0.97>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統計學意義[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]如圖2所示，表明少陽經穴透刺治療偏頭痛療效對比常規針刺較好。

3.1.2敏感性分析 10篇文獻中有2篇[9,15]低質量文獻，刪除后進行敏感性分析，結果顯示[RR=1.14,CI(1.07,1.23)，P<0.0001]如圖3所示。與刪除前的綜合結果[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]相似，表明評價結果較穩定。

3.1.3 發表偏倚分析 以臨床有效率結果做漏斗圖分析，漏斗圖顯示較為對稱如圖4所示，提示不存在發表偏倚。

3.2 透刺與常規針刺治療后VAS比較Meta分析結果

3.2.1 Meta分析 共納入3篇[10,15-16]文章，各研究之間具有異質性(P<0.0001，I2=92%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統計學意義[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]如圖5所示，表明少陽經穴透刺治療偏頭痛后VAS對比常規針刺較低。

3.2.2 敏感性分析 3篇文獻中有1篇[15]低質量文獻，刪除后進行敏感性分析，異質性(P=0.48，I2=0%)得到明顯控制，Meta分析得[MD=-2.16,CI(-2.54,-1.79)，P<0.00001]如圖6所示，與刪除前的綜合結果相比[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]統計學差異更加明顯。

3.3 透刺與常規針刺即時鎮痛前后VAS差值比較 Meta分析結果共納入2篇[11-14]文章，各研究之間具有異質性(P=0.14，I2=54%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統計學意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P<0.00001]如圖7所示，表明少陽經穴透刺治療偏頭痛即時鎮痛效應較常規針刺強。

3.4 透刺與常規針刺治療后頭痛持續時間積分比較的Meta分析結果

3.4.1 Meta分析 共納入3篇[8,11,16]文章，各研究之間具有異質性(P<0.00001，I2=92%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統計學意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]如圖8所示，表明少陽經穴透刺治療偏頭痛發作持續時間控制較常規針刺強。

3.4.2敏感性分析 3篇文獻，逐篇刪除進行敏感性分析，刪除1篇[8]后異質性(P=0.68，I2=0%)得到明顯控制，使用固定效應模型分析得[MD=-0.32,CI(-0.46,-0.18)，P<0.00001](圖9)與刪除前的綜合結果相比[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]統計學差異更加明顯。

3.5 不良反應 納入的10篇臨床研究中，均未見有不良反應的報道，說明少陽經透刺和常規針刺都具有不良反應少的優點。

4 討論

偏頭痛在古代稱“頭風”、“偏頭痛”等。中醫病因病機多為“不通則痛”的實證頭痛和“不榮則痛”的虛證頭痛；針刺腧穴可疏通經絡、疏利經氣，改善諸如肝陽上亢、痰濁型等實癥偏頭痛；亦可補益氣血、益精填髓，改善諸如腎虛型、氣血虧虛型等虛證偏頭痛。

針刺類型、針刺經絡和腧穴是決定針刺療效的重要因素。透刺最早見于宋朝馬丹陽《天星十二穴治雜病歌》中的擔法，即為今之透刺[11]；后元朝王國瑞對透刺極為推崇，在其《扁鵲應針灸玉龍經》所言：“偏正頭風痛難醫，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”[17]，即是對透刺治療偏頭痛的應用。偏頭痛發作多在顳側少陽經循行部位疼痛，即為手足少陽經的主治范疇；透刺少陽經即可疏通其經氣，調節氣血，從而改善偏頭痛[6]。

本研究對2018年前發表的有關少陽經透刺對比常規針刺治療偏頭痛的文獻進行了匯總及Meta分析，結果顯示少陽經透刺治療偏頭痛有效率優于常規針刺；同時透刺在治療前后VAS變化、即時鎮痛VAS變化、頭痛持續時間方面較于常規針刺有較明顯的優勢，且無不良反少。

同時本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，質量不高，偏倚風險可能較高；②診斷標準不一，西醫診斷標準多以ICHD為準，中醫診斷無統一標準，缺乏權威“金標準”；③療效標準不統一，多用療效性觀察，不同標準的頭痛積分，VAS，生活質量量表，療效標準差異較大，導致部分結局指標無法合并，影響研究結果的論證強度；④部分研究沒有提到隨訪，所提及隨訪的研究只有1～3個月，隨訪后評價指標也較為單一，不利于慢性偏頭痛遠期療效的觀察。

綜上，基于現有的研究發現，少陽經透刺治療偏頭痛較常規針刺治療偏頭痛效果顯著，雖有診斷、療效指標的不統一，但對偏頭痛的臨床治療仍有一定參考價值。今后仍需更多科研設計嚴格的大樣本量、多中心的隨機對照試驗。以明確少陽經透刺在治療偏頭痛中的臨床療效。與此同時，透刺治療偏頭痛仍需要中醫辨證基礎上對選穴以及手法上進行標準化，從而制定出可行性強、療效確切的透刺治療方案。