專科聯盟建設中的倫理問題及對策思考*

張增瑞 劉小燕 張 潔 付文廣 馬 麗 陳正君

醫聯體是醫療聯合體的簡稱，是新醫改背景下提出的醫療衛生服務模式，主要包含城市醫療集團、縣域醫共體、專科聯盟醫聯體和遠程醫療協作網四種基本模式[1-2]。專科聯盟是醫聯體重點模式，圍繞聯盟中心單位的某一特色專科，聯合聯盟成員單位相應專科的技術力量，重點提升該特定專科重大疾病的診療能力，發揮高級醫療機構專業科室的帶頭作用來提高聯盟整體實力，是構建區域同質化醫療專科群的最佳路徑。任何一種醫聯體之間的合作最終都要落實到專科之間的對接上，專科聯盟的建設經驗對其他類型的醫聯體也具有參考意義。然而，在專科聯盟的建設過程中也存在著各種問題，本文就專科聯盟運行中存在的倫理問題進行概述并提出改進措施。

1 專科聯盟建設和發展中的倫理問題及原因分析

1.1 規章條例不健全，缺乏倫理約束

衛生資源公平分配難以自發地實現，政府通過公共政策的安排來保障衛生資源能夠公平合理地進行分配是其一項基本責任[3]。然而,目前國家雖然出臺了一系列科研倫理相關的倫理規范文件[4]，但涉及醫療以及專科聯盟方面的倫理文件則尚未出臺，因此缺乏倫理相關的指導文件來規范專科聯盟內部的醫療行為。在醫聯體專科聯盟的章程以及合作協議等方面也沒有倫理方面的制度約束。因此，廣大患者在接受專科聯盟服務時，其自身利益沒有得到倫理制度的保護。

1.2 運行模式不科學，易損害患者利益

首先，盡管目前全國多個專科聯盟已開始運行且取得了良好的社會效益，而專科聯盟自成立之初即帶有倫理缺陷，作為松散型醫聯體，具有區域跨度大、類型多、成員單位多、橫向型多、自發型多的特點，各成員單位經營權相互獨立，沒有形成利益共同體，同時國家層面尚未出臺專科聯盟的具體實施細則，在實際操作中造成專科聯盟各單位各自為政。如某大學附屬醫院的醫聯體在運行過程中，因各成員單位由各地的衛生部門管轄，缺少統一的管理制度和執行力，同時內部各成員單位的差異性導致醫務人員的診療服務難以標準化，基層單位逐漸對牽頭單位失去了信任度和安全感[5]。牽頭單位更好的診療方案可能因此在基層單位無法貫徹實施，并損害患者的權益。同時，分級診療作為專科聯盟的主要運行模式，其上下聯動機制尚不明確。由于基層醫療機構的發展長期滯后，服務的能力、水平和大醫院相比差距較大，患者更傾向于前往大醫院就醫，導致專科聯盟內部突出表現的問題在于患者向上聚集，分級診療效果不明顯。其次，專科聯盟轉診工作雖然已經開展，但“下轉上”居多，具體表現為“過于松散，缺乏效率”和“虹吸效應”[6-7]。最終同樣容易出現各自為政的問題，進而加劇了區域醫療資源配置的不合理，并增加了患者的醫療負擔。例如，一份調查顯示，重慶市基層醫療機構診療人次占比僅為29.0%，醫務人員認為分級診療實施順暢的比例僅為41.7%[8]。此外，筆者通過詢問所在地區專科聯盟的管理人員發現，在專科聯盟的轉診過程中，下級醫院的醫生在為患者推薦上級醫院醫生時可能存在個人利益因素的考量，甚至通過聯盟轉診工作作為個人獲得經濟利益的一種方式。這從倫理上不但加重了患者的經濟負擔，甚至可能使其得不到更優秀的醫生的治療從而延誤病情。最后，專科聯盟內不同單位的信息系統大都處于獨立運行狀態，僅有的遠程會診系統也只能在遠程會診室使用，導致使用效率低下，無法高效實現醫療衛生資源的互聯互通，降低了專科聯盟的服務效率，并可能導致患者病情的延誤。

1.3 三醫機制存沖突，聯盟各主體合作中蘊含競爭

第一，由于醫療、醫藥和醫保的聯動機制尚未健全以及國家在醫療方面的投入仍有不足，在專科聯盟的運行中難以做到對患者利益的保護。例如，在醫療衛生總費用的支出中，個人支出的比例雖自2008年以來從40.42%降低到2016年的28.78%，但比例仍然很高。即使購買了大病保險，但報銷仍然有限，許多重病患者因此陷入財務困境。同時，我國現有的醫保付費方式是總額預付和次均住院費用限額，容易出現專科聯盟內部不同醫院推諉患者的現象尤其是費用高的重癥患者或出現不按指南轉診的現象，從而使患者不能及時得到最優的治療[9]。第二，在專科聯盟內部，各主體蘊含著合作與競爭的角色屬性，三級醫院憑借自身優勢，有時既無動力又無意愿將其既得利益與同類醫療機構進行分享。但作為社會事業的組成部分，往往為了維護其社會聲譽或為了回應行政命令，又不得不與下級醫院進行合作[10]。專科聯盟在建設過程中可能存在以衛生資源的增量作為重要的衡量指標的現象，其動機一定程度上包含著經濟利益的擴大，大醫院有可能會因市場而爭奪轉診患者，導致不正當競爭的出現，從而侵蝕了專科聯盟的公益性，忽視了倫理道德等因素，進一步擠壓了基層醫院的生存空間并加劇了患者的醫療負擔，最終造成新的醫療資源的不合理配置。同時，因政府醫療投入的不足，專科聯盟內部多自發制定服務價格體系，當服務價格過低時，上級醫院的動力不足，同時服務價格過高時，又會打擊基層醫院的積極性。第三，以筆者所在醫院為例，作為該地區區域醫療中心，牽頭組建了多個學科的專科聯盟。通過調查發現，由于基層醫療機構和大醫院相比患者較少，疾病類型又較為常見和多發，優秀專家被派往基層幫扶出診，不僅有些屈才，又難以做到和基層醫生“各司其職”，同時又浪費了優質的醫療資源并可能導致專家的經濟利益的損失。此外，有些基層醫院通過給予專家更高的報酬，導致有些專家到基層“干活”的動力更足，部分患者甚至被專家從大醫院吸引到小醫院就診，最終導致醫院對專科聯盟逐漸失去興趣，加上一些專科聯盟內部成員過多，尤其是邊遠地區(如四川地區)，大醫院很少再派專家過去，導致“空心化”現象在專科聯盟內出現，這更加劇了醫療資源的不合理配置。這其中矛盾的根源在于廣大人民群眾日益增長的健康需求與醫療衛生服務和經濟發展水平的不相適應，是政府責任倫理缺位的體現。

1.4 倫理意識缺失，弱視利益維護

醫務工作者作為日常醫療行為及醫學科學研究的主角，不僅要掌握精湛的醫療技術，還要熟悉并踐行醫學倫理準則。盡管國家通過不斷培訓使醫務工作者的醫德醫風行為規范不斷完善，意識不斷加強，但在專科聯盟中仍存在著醫務工作者醫療倫理意識淡漠和醫療倫理知識匱乏的現象，不能更好地自覺維護患者利益。一些研究顯示，醫務人員對倫理學相關知識掌握不足，即使曾進行過醫學倫理學學習，但在后期的臨床工作中卻難以將倫理學的知識融入自己的思想之中，深化到人格之中[11-12]，醫務人員可能因日常繁重的工作而忽略了倫理道德的培養，如增加患者不必要的檢查，對患者態度不耐煩等現象，致使醫患沖突的矛盾愈演愈烈。

2 應對專科聯盟中倫理問題的舉措

2.1 規范頂層制度設計，健全專科聯盟運行機制

就本質而言，實現社會公眾利益的最大化是醫療衛生服務的基本目標，因此政府在制定相關政策時均需以此為出發點和歸宿。該價值取向在醫療衛生領域中應始終占據主導地位，這也是政府責任倫理的正確取向。將維護和促進社會公平作為專科聯盟建設的首要價值，通過政府強有力的制度安排縮小專科聯盟內上下級機構在資源配置上的差異，從政策上將各種優質資源注入基層醫療機構。同時，政府應出臺醫療倫理方面的指導文件來規范專科聯盟的運行。專科聯盟除了要做到“行業聯”外，更要做到“人聯”、“心聯”、“利益聯”，靠行政命令或大醫院的自覺性來發展專科聯盟遠遠不夠，必須形成更緊密的利益捆綁關系，在符合國家政策及市場經濟規律的前提下，聯盟內部形成分工合理、定位準確的合作關系，才能走得長遠健全。同時，政府也應該加大對基本醫療保險的投入，改變公立醫院的逐利性，這樣才能重建醫患之間的信任關系。

2.2 重視倫理導向作用，強化專科聯盟倫理審查

專科聯盟內各醫療機構要常常對醫生進行醫學倫理教育，通過用卓越的醫德精神去引導和啟發醫務人員，用倫理規范去約束醫務人員，將患者的利益放在第一位，自覺調節醫療活動中倫理要求與物質需求的關系。同時，隨著專科聯盟內部醫療、科研合作的越來越緊密，可在聯盟內部醫療單位進行區域倫理委員會建設的探索，不僅可以幫助聯盟內部尚未設置倫理委員會的單位進行倫理審查工作，從而促進科研的發展和學科的建設，也可以幫助專科聯盟內部未成立倫理委員會的基層醫療機構醫療人員提高醫學倫理素養，同時，將會積極推動患者的保護及受試者的安全和福利[13]。

2.3 健全信息網絡，提高專科聯盟服務效能

傳統醫聯體通過與互聯網的結合將升級為互聯網醫聯體，其服務能力將得到幾何倍數的提升，互聯網將成為醫聯體的神經中樞[14]。在專科聯盟內部上級醫院與基層醫院雙方獲得完整的患者信息才能實現轉診程序的順利開展，此時信息共享平臺的建設尤為重要。同時，通過信息共享平臺能夠更加便捷地促進專科聯盟內部上下級醫師更緊密地進行交流，促進聯盟內部診療水平的提高，還能夠方便聯盟內部不同層級醫院之間的信息獲取及互認，從而節約人力、物力及財力，減少患者的經濟負擔，這也是一種醫學倫理價值的體現。

3 結語

中國工程院院士王辰談到，“相對于區域性醫聯體來說，專科醫聯體就是要專門解決某一個專業領域醫療和學科建設問題，是診療提高型醫聯體”[15]。專科聯盟作為醫聯體的一種重要模式，已經在越來越多的地區得到應用，既促進了聯盟內診療水平的提高，又為患者帶來了實實在在的受益。專科聯盟醫聯體的建設有利于節約該領域的醫療資源，實現技術共享，更好地服務患者，蘊含著豐富的倫理含義。針對當今醫療衛生領域諸多改革舉步維艱的現狀，政府、醫療機構、患者及家屬因不能清晰界定各自的倫理責任，以致出現了一系列問題。通過以倫理為導向的專科聯盟的建設，有利于緩和日益嚴峻的醫患關系。