呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素及護理措施

李連芝

天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 (天津 301700)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥，屬于肺實質(zhì)感染，主要發(fā)生于機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內(nèi)，具有較高的發(fā)病率。患者一旦發(fā)生VAP，將導致脫機困難，延長住院時間，增加住院費用，是造成住院患者死亡的重要因素[1]。因此，如何預防及降低VAP發(fā)生率具有重要意義。相關(guān)研究指出，對外科重癥監(jiān)護室VAP危險因素進行分析，并制定科學的護理對策，可降低VAP發(fā)生率[2]?，F(xiàn)就重癥監(jiān)護室VAP的危險因素及相關(guān)護理措施進行綜述。

1 VAP發(fā)生危險因素

1.1 高齡

高齡患者機體抗感染能力相對較弱，抵抗細菌的能力也隨之減弱，更容易引發(fā)VAP，尤其是年齡>60歲的老年患者，VAP發(fā)生率更高。楊貽清[3]對75例機械通氣48 h以上的患者進行分析，其中17例發(fā)生VAP，年齡≤70歲的患者VAP發(fā)生率為13.95%，>70歲的患者VAP發(fā)生率為34.38%，年齡>70歲的患者VAP發(fā)生率較年齡≤70歲的患者高，充分證明高齡患者更易發(fā)生VAP。

1.2 機械通氣時間

長時間機械通氣將對患者呼吸道黏膜的完整性造成破壞，使患者氣道清除細菌的能力不斷下降，進而更易引發(fā)VAP。朱明華等[4]對122例Ⅱ型呼吸衰竭患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，19例發(fā)生VAP，發(fā)生率為15.57%，且隨著機械通氣時間的延長，VAP發(fā)生率也在逐漸增高，機械通氣時間>7 d的患者VAP發(fā)生率明顯較機械通氣時間<5 d的患者高，充分證明VAP的發(fā)生與機械通氣時間的相關(guān)性。

1.3 不當體位

不當體位也是引發(fā)VAP的重要因素，其中以平臥位最為危險，由于患者平臥時易發(fā)生誤吸，且患者需長期臥床，神志不清，若長期保持平臥位，將因誤吸引發(fā)VAP。黃利華和蔡益民[5]對135例行呼吸機機械通氣治療的患者進行研究，其中52例發(fā)生VAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAP的發(fā)生與年齡≥60歲、機械通氣時間>7 d、插管次數(shù)≥3次、體位不當?shù)让芮邢嚓P(guān)，可見不當?shù)捏w位更容易發(fā)生VAP。

1.4 呼吸機管路污染

呼吸機管路管理不當也是引發(fā)VAP的重要因素，呼吸機管路長時間使用，不斷增多管路內(nèi)的細菌，進而增加VAP的發(fā)生風險。田瑩等[6]對90例機械通氣時間≥3 d的患者進行研究，并根據(jù)患者更換呼吸機管路頻率將其分為3 d組、7 d組及10 d組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，10 d組患者細菌檢出率較3 d組及7 d組高，7 d組細菌檢出率較3 d組高，且10 d組患者VAP發(fā)生率較3 d組及7 d組高，7 d組VAP發(fā)生率較3 d組高，說明呼吸機管路使用時間越長，管路細菌污染越嚴重，且VAP發(fā)生率越高。

1.5 營養(yǎng)不良

呼吸機機械通氣患者往往病情危重，多處于高代謝狀態(tài)，且受氣管插管或氣管切開等因素的影響，使患者無法正常進食，而患者能量消耗及需求量持續(xù)處于較高水平，導致其營養(yǎng)狀況不斷降低，對自身免疫能力產(chǎn)生影響，進而更易發(fā)生感染，引發(fā)VAP。勞嘉良等[7]對228例機械通氣發(fā)生VAP的患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間、侵入性操作、肺部基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良、誤吸等均是引發(fā)VAP的危險因素，充分說明營養(yǎng)不良更容易發(fā)生VAP。

2 護理方法

2.1 縮短機械通氣時間

李淑媛等[8]對360機械通氣患者進行研究，其中118例發(fā)生VAP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間>5 d的患者VAP發(fā)生率為41.36%，明顯高于機械通氣時間<5 d的患者(20.77%)；楊貽清和潘成梅[9]對90例機械通氣48 h以上的患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，21例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為23.33%，其中機械通氣時間>7 d的患者VAP發(fā)生率為39.02%，機械通氣時間≤7 d的患者VAP發(fā)生率為10.20%，結(jié)果表明，通過縮短機械通氣時間，可有效降低VAP發(fā)生率。因此，在呼吸機機械通氣過程中應(yīng)密切關(guān)注患者各項生命體征，根據(jù)患者病情嚴格控制機械通氣時間，進而避免因過長時間的機械通氣而引發(fā)VAP。

2.2 體位護理

體位護理在VAP的發(fā)生中具有重要意義。李福琴等[10]對357例急診重癥監(jiān)護病房使用機械通氣的患者進行研究，根據(jù)患者床頭抬高角度不同分為0°組、30°組及45°組，各119例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30°組與45°組患者VAP發(fā)生率較0°組高，30°組與45°組VAP發(fā)生率對比無明顯差異，且30°組患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率更低，褥瘡預防有效率更高，患者舒適度更高，表明床頭抬高30°可有效預防VAP，且可減少胃內(nèi)容物反流，預防褥瘡發(fā)生，提升患者舒適度；而高云等[11]主要對25°～30°與45°兩種臥位預防成人機械通氣患者VAP的有效性及安全性進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，床頭抬高25°～30°與床頭抬高45°在降低VAP發(fā)生率上無明顯差異，而在降低褥瘡的風險中，床頭抬高25°～30°更具優(yōu)勢，且患者依從性更高。因此，呼吸機機械通氣過程中應(yīng)及時幫助患者調(diào)整適宜的體位，不僅可降低VAP發(fā)生率，還可使患者更加安全、舒適。

2.3 呼吸機管路管理

呼吸機管路污染是引發(fā)VAP的重要危險因素。閆衛(wèi)彬等[12]對30例VAP患者進行研究，并對呼吸機管道、呼吸機管道冷凝液、下呼吸道分泌物及護理人員手表面進行微生物培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呼吸機管路、管路冷凝液、患者呼吸道是VAP病原體來源的主要途徑，呼吸機管路冷凝液的微生物主要來源于護理人員手表面污染細菌，臨床應(yīng)用中應(yīng)及時更換污染的呼吸機管路，加強護理人員衛(wèi)生，以預防VAP的發(fā)生。李紅潔和高紅梅[13]對161例機械通氣患者進行研究，并根據(jù)更換呼吸機管道時間進行分組，分為3 d換管組、7 d換管組及10 d換管組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同換管時間患者的VAP發(fā)生率及預后對比無明顯差異，表明機械通氣患者呼吸機管路細菌污染率高，但調(diào)整更換呼吸機管路的周期對VAP發(fā)生率無明顯影響，但該研究中還指出，管路使用>7 d時，積水瓶出現(xiàn)膿性液體，而使用10 d時，已出現(xiàn)必須更換管路的指征，故仍建議7～10 d更換呼吸機管路。因此，呼吸機機械通氣過程中應(yīng)定期監(jiān)測細菌情況，并及時對呼吸機管道進行清洗、消毒及更換，避免因呼吸機管道污染而引發(fā)VAP。

2.4 營養(yǎng)支持

早期對呼吸機機械通氣患者進行營養(yǎng)支持，可提升患者自身免疫力，進而提升機械通氣侵入操作過程中的抵抗能力，維持患者免疫功能平衡，最終降低VAP發(fā)生率。劉向東[14]對70例重癥機械通氣患者進行分組，對照組35例患者采取常規(guī)治療，研究組35例患者在此基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組VAP及并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，血紅蛋白、白蛋白、總蛋白水平均優(yōu)于對照組，表明重癥患者采用營養(yǎng)支持效果顯著，可降低VAP發(fā)生率。王穎和劉世炎[15]對140例氣管插管機械通氣患者進行分組，對照組采取常規(guī)營養(yǎng)支持，觀察組采取早期營養(yǎng)支持+腸外營養(yǎng)支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組VAP發(fā)生率較對照組低，且血紅蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等均較對照組高，表明早期營養(yǎng)支持可降低重癥患者VAP發(fā)生率，改善患者營養(yǎng)狀況及預后。因此，呼吸機機械通氣過程中應(yīng)積極為患者提供營養(yǎng)支持，以避免VAP的發(fā)生。

綜上所述，重癥監(jiān)護室是VAP的高發(fā)科室，患者高齡、營養(yǎng)不良、機械通氣時間過長、不當體位、呼吸機管路污染等均是引發(fā)VAP的重要因素，臨床上應(yīng)針對風險因素，采取針對性的護理方案，降低患者VAP發(fā)生率，確?；颊咧委燀樌M行，提升臨床療效。