腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的研究進(jìn)展

楊文武

天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院普外科 (天津 300350)

直腸癌屬于消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均較高，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與遺傳、飲食習(xí)慣、社會(huì)環(huán)境等因素相關(guān)，患者常伴有排便習(xí)慣改變、便秘、腹瀉、血便、膿血便等表現(xiàn)[1]。低位直腸癌是直腸癌中發(fā)病率最高的類型，可達(dá)70%～80%，已成為外科治療中的難點(diǎn)，臨床治療中往往在切除根治與肛門功能保留兩方面難以選擇[2]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)中各項(xiàng)技術(shù)的日益更新，低位直腸癌患者肛門功能保留率顯著增高。基于此，本研究就腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)及主要術(shù)式進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)

直腸癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用過(guò)程中均需遵循直腸全系膜切除原則，且已獲得廣泛認(rèn)可[3]。臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的開腹直腸全系膜切除比較，腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)。(1)手術(shù)視野清晰，可辨認(rèn)骶前解剖層面、神經(jīng)、血管等，還可對(duì)盆腔筋膜疏松結(jié)締組織間隙作出準(zhǔn)確判斷，選取最佳入路，且不會(huì)受到骨盆空間狹窄的影響；(2)超聲刀可沿盆腔筋膜間隙切除直腸系膜，確保其完整性，與電刀比較，超聲刀可更徹底地止血，減少術(shù)中出血量；(3)腹腔鏡可將骨盆底部的解剖結(jié)構(gòu)放大，使盆腔自主神經(jīng)更加易于識(shí)別，起到良好的保護(hù)作用，降低術(shù)后尿潴留、心功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。錢友慶[4]對(duì)70例行低位直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，表明腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果。萬(wàn)伯順等[5]對(duì)143例低位直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間均優(yōu)于開腹組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、生存率及復(fù)發(fā)率未見(jiàn)明顯差異，表明腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌患者安全可行，且遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相似，在保護(hù)盆腔神經(jīng)叢及保肛方面優(yōu)勢(shì)明顯。谷軍保等[6]對(duì)118例行低位直腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量更少，術(shù)后肛門排氣早，住院時(shí)間短，保肛率更高，表明腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)在直腸癌患者的治療中療效確切且安全可靠，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且在保肛方面更具優(yōu)勢(shì)。

2 腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)的主要方式

2.1 腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)

直腸癌患者治療中以腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)的治療效果最佳，其可保留肛門功能，根據(jù)直腸全系膜切除原則，于距離腫瘤1～2 cm處切斷，直腸保留3～4 cm，保留完整的肛管，使肛門內(nèi)外括約肌及肛提肌保持完整。王小林等[7]研究指出，腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)在低位直腸癌保肛手術(shù)中具有較高的安全性，可提升低位直腸癌患者保肛率。劉寧等[8]將216例行腹腔鏡直腸前切除術(shù)患者根據(jù)體重分為正常體重組(131例)、超重組(64例)及肥胖組(21例)，結(jié)果顯示，3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組術(shù)后切口感染、腸梗阻、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明腹腔鏡直腸前切除術(shù)可用于不同體重的患者，在肥胖患者中安全可行。王永鵬等[9]研究指出，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)應(yīng)把握關(guān)鍵步驟，掌握骶前及直腸周圍的游離技巧，可確保系膜完整切除，術(shù)前嚴(yán)格控制患者適應(yīng)證，可在一定程度上降低中轉(zhuǎn)開腹率。

2.2 腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)(ISR)主要使直腸游離至齒狀線水平，對(duì)于腫瘤下緣距離齒狀線≥2 cm患者，通常直腸黏膜切口以環(huán)形為主，行內(nèi)括約肌部分切除。而對(duì)于<2 cm患者，處理方法有以下兩種。(1)于距離癌腫近端約15 cm處入路，切斷乙狀結(jié)腸，并經(jīng)肛門將直腸近端翻轉(zhuǎn)，到達(dá)會(huì)陰部，并于距離癌腫下緣1～2 cm將其切斷，最后還納殘端，完成吻合操作；(2)經(jīng)會(huì)陰入路將腸管切斷，并進(jìn)行手工結(jié)肛吻合。上述操作既可保證手術(shù)切除范圍，又可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度[10]。馬磊等[11]對(duì)102例行ISR治療的T1期與T2期超低位直腸癌患者進(jìn)行研究，其中完全I(xiàn)SR組33例(切除全部?jī)?nèi)括約肌)，部分ISR組39例(切除部分內(nèi)括約肌)，保齒ISR組30例(保留部分齒狀線)，結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月，部分ISR組及保齒ISR組肛門良好率較完全I(xiàn)SR組高，表明ISR治療T1期與T2期超低位直腸癌患者安全有效，在確保根治性的前提下，應(yīng)盡可能保留部分內(nèi)括約肌及齒狀線，進(jìn)而改善肛門功能。馬明輝和李井野[12]對(duì)120例距肛緣<5 cm的超低位直腸癌患者進(jìn)行分組，研究組60例采取腹腔鏡經(jīng)肛門ISR直腸癌根治術(shù)治療，對(duì)照組60例采取開腹經(jīng)肛門ISR直腸癌根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組優(yōu)，淋巴結(jié)清掃數(shù)較對(duì)照組高，排便緊迫感、排便困難較對(duì)照組優(yōu)，排便次數(shù)較對(duì)照組多，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，且生存率較對(duì)照組高。表明腹腔鏡經(jīng)肛門ISR在距肛緣<5 cm的超低位直腸癌患者治療中效果確切，患者肛門功能恢復(fù)良好，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)

腹腔鏡低位直腸前切除、經(jīng)肛門外翻吻合術(shù)(改良Parks術(shù))遵循直腸全系膜切除原則，于腹腔鏡直視下，使直腸游離至肛提肌平面，在距離腫瘤10～15 cm處，將腸管切斷，由肛門處將腫瘤腸管拖出，將其外翻，并于腫瘤遠(yuǎn)端切緣處將腸管切斷，最后還納殘端，完成吻合操作。腹腔鏡改良Parks術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于：(1)腫瘤腸段可經(jīng)肛門拉出，無(wú)須腹部切口，還可避免腹壁切口腫瘤種植；(2)可在直視下，對(duì)腫瘤下緣完成有效定位，保證腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣為陰性；(3)可有效保留肛門功能。吳超等[13]對(duì)86例低位直腸癌患者進(jìn)行研究，均采取腹腔鏡改良Parks術(shù)切除腫瘤，結(jié)腸肛管吻合，結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，60.2%的患者排便滿意，術(shù)后1年73.5%的患者排便滿意，術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙發(fā)生率為9.6%，男性勃起功能障礙發(fā)生率較低，女性對(duì)性生活滿意，表明腹腔鏡下改良Parks術(shù)治療低位直腸癌患者根治效果好，安全性高，且患者控便、排尿及性生活滿意。孟勇等[14]對(duì)80例直腸癌患者進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組40例采取腹腔鏡下直腸外翻拖出式手術(shù)治療，對(duì)照組40例采取腹腔鏡輔助下直腸前切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組恢復(fù)進(jìn)食2周后排便次數(shù)較對(duì)照組多，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明腹腔鏡下直腸外翻拖出式手術(shù)治療安全可靠，療效顯著，且可提升患者生命質(zhì)量。張永康等[15]研究指出，腹腔鏡下直腸經(jīng)肛門外翻拖出式手術(shù)治療低位直腸癌患者手術(shù)效果滿意，簡(jiǎn)單易行，且安全可靠。

3 總結(jié)

腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)在直腸癌患者的治療中安全可靠，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，具有操作簡(jiǎn)單、干擾輕微、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，既可有效根治腫瘤患者，又可為患者保留肛門功能，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最佳的腹腔鏡低位直腸癌根治術(shù)手術(shù)方式。