高血壓腦出血患者的外科治療研究進展

韓永成

天津市津南區咸水沽醫院 (天津 300350)

高血壓腦出血是非外傷引起的腦實質內出血，其病理基礎為高血壓引起腦底小動脈血管壁發生玻璃或纖維樣變，血管壁強度變弱，長期的高血壓使血管壁發生局限性擴張，出現微小動脈瘤，在體力勞動、過度用腦或情緒激動的情況下血壓劇烈波動，導致病變的腦血管破裂出血[1]。目前，高血壓腦出血患者的臨床治療方式有非手術治療及手術治療兩種，非手術治療僅適用于少量出血患者，對于中、大量出血患者仍以手術治療為主。隨著醫學水平的進步，各種微創術式不斷涌現，不同手術方法的適應證及預后也有所差異[2]。現主要對高血壓腦出血患者的外科治療方式進行綜述，包括手術適應證、手術時機及手術方式，旨在為臨床治療提供經驗借鑒。

1 手術適應證

目前臨床對于高血壓腦出血患者的手術治療適應證尚無統一標準，任何外科手術均可對正常的腦組織造成損傷。因此，是否進行手術治療主要根據患者的具體病情決定。美國心臟協會腦血管治療指南提出，對于出血量<10 ml、伴有神經功能損傷進行性加重、腦干受壓、腦室梗阻誘發腦積水等患者，應及早進行手術治療[3]。馮振發[4]根據患者的病情及患者家屬要求分為手術治療組和非手術治療組，結果顯示發病時間≥24 h，出血量≥30 ml及<30 ml的手術治療患者其美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分低于非手術治療患者(P<0.05)，而發病時間<24 h且出血量<30 ml的手術治療患者及非手術治療患者的NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后隨訪3個月，發現手術治療患者的生命質量評分均高于非手術治療患者(P<0.05)，說明手術治療高血壓腦出血患者的效果優于非手術治療。連亞飛[5]選取102例高血壓腦出血患者，根據其出血部位、出血量等因素進行綜合評估，分別采用常規骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、微創顱骨椎孔引流術和單純腦室外引流術治療，結果顯示，病死率分別為10%、9%、19%、18%，與李毅釗等[6]學者報道的18.9%相似，說明針對高血壓腦出血患者應根據出血部位、出血量、病情演變、意識狀態等諸多因素綜合考慮，但盡早手術的重要性已基本達成臨床共識。

2 手術治療時機

高血壓腦出血患者的手術治療尚沒有公認的手術時機。林雄哲等[7]將124例高血壓腦出血患者根據手術治療時機的不同分為超早期組(<6 h)與早期組(6～24 h)。結果發現，兩組術后再出血率、術后隨訪3個月的病死率差異不顯著；超早期組格拉斯哥預后評分(GOS)優良率為78.33%，高于早期組的62.50%(P<0.05)；超早期組的生命質量評分為(64.3±20.4)分，高于早期組的(53.7±17.1)分(P<0.05)。說明對于有手術適應證的患者，超早期實施手術可更好地改善預后。張文超等[8]對92例高血壓腦出血患者行立體定向微創顱內血腫清除術治療，根據出血時間分為<6 h組、6～12 h組、>12～24 h組，>24 h組。結果發現，術后1個月，<6 h組的血腫完全清除率高于>24組(P<0.05)，>24組的再出血率低于其他3組(P<0.05)；<6 h組、6～12 h組術后1、3、6個月的GOS、日常生活能力(ADL)評分均高于>12～24 h、>24 h組(P<0.05)，且頸動脈收縮期峰值流速、舒張期末血流速、平均血流速比較<6 h組均高于其他3組(P<0.05)。說明高血壓腦出血患者的最佳手術時間窗為發病后6 h內。段吉強等[9]研究顯示，早期組術后再出血率低于超早期組與晚期組(P<0.05)，術后1年的GOS和生命質量評分均優于超早期組與晚期組(P<0.05)，而超早期組與晚期組以上治療均無統計學差異(P>0.05)。以上結果說明，高血壓腦出血后發病12 h內實施手術可獲得較好的預后。

3 手術方式

3.1 開顱血腫清除術

目前治療高血壓腦出血患者的術式包括骨瓣開顱血腫清除術與小骨窗開顱血腫清除術。骨瓣開顱血腫清除術是最經典的術式，對于血腫較大、伴有中線移位(>1.0 cm)、有腦疝形成的患者有較好的效果，同時有術野清晰、血腫清除率高、減壓效果好的特點，但該術式的創傷嚴重，手術時間長，術后并發癥發生風險大，且費用高，此觀點得到了楊彥平等[10]學者的認可。

小骨窗開顱血腫清除術是骨瓣開顱血腫清除術的改良術式，術前根據CT定位血腫部位，在距血腫最近的部位做一3 cm×3 cm左右的小骨窗，該術式操作方便、損傷小且血腫清除效果較好。姚文華等[11]研究中，經超聲結合頭顱CT小骨窗開顱血腫清除術治療的65例高血壓腦出血患者的顱內血腫完全清除率為91.16%，說明小骨窗開顱血腫清除術具有良好的血腫清除效果。但在血腫位置較深、血腫量大及出現腦疝的患者中，應用此類手術的減壓不充分，且視野效果差，止血困難，再出血風險大。

3.2 內鏡引導下血腫清除術

內鏡引導下血腫清除術包括神經內鏡血腫清除術和實時超聲引導內鏡下血腫清除術。神經內鏡血腫清除術為影像學定位后，經鉆孔或小骨窗穿刺到出血部位進行血腫清除，其特點為操作方便、損傷小，此觀點在浦奔放[12]的研究中得到了證實。實時超聲引導內鏡下血腫清除術是通過在顱骨上鉆兩孔，分別插入超聲探測孔與內鏡孔，經超聲實時引導行血腫清除術。胡世頡等[13]的研究顯示，行B超引導神經內鏡微創手術治療的高血壓腦出血患者的血腫清除率、術中失血量、GOS均優于行開顱血腫清除術的患者。以上研究均說明內鏡引導下血腫清除術有血腫清除率高、創傷小的優勢，但該手術方式的操作視野有限，同時存在止血困難和輔助器械無菌條件困難的缺點。

3.3 定向血腫引流術

定向血腫引流術包括立體定向血腫引流術與神經導航輔助微創手術。立體定向血腫引流術是利用影像學定位，對血腫進行穿刺引流，以步驟簡單、操作方便和損傷輕為主要特點，王東明等[14]研究顯示，以立體定向血腫引流術治療的少量高血壓腦出血患者的術后1個月NIHSS評分、血清可溶性白細胞介素2受體(sIL-2R)、腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體(TRAIL)水平均低于保守治療的對照組(P<0.05)，說明立體定向血腫引流術對于降低少量高血壓腦出血患者的血清sIL-2R、TRAIL表達水平，促進神經功能的恢復有較好的效果。但該方式僅適用于血腫量少、病情輕的患者。

神經導航輔助微創手術是在神經導航引導下進行的靶點定位穿刺引流。陳俊瑜等[15]對48例高血壓腦出血患者應用神經導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療，結果顯示，4 d后血腫全部清除率為87.5%，日常生活能力≥Ⅱ級比例為58.4%，說明該術式具有定位準確、風險低、損傷小、致殘率低的特點。但神經導航輔助微創手術的設備昂貴、操作復雜，不利于臨床推廣。

4 小結

高血壓腦出血后顱內血腫占位效應引起的病理性損傷是致死、致殘的主要原因。因此，手術治療的目的是盡快清除血腫，解除顱內占位性病變，降低顱內壓，降低病死率和殘疾風險。因高血壓腦出血的出血部位、出血量和出血時間等因素影響，尚無法確定統一標準手術方案，因此，在臨床實際治療過程中，應根據患者的具體發病時間、出血量、出血部位及伴隨癥狀，并考慮家屬意見及醫院硬件條件水平，制定個體化的治療方案，以更好地改善患者的預后。