經皮腎鏡取石術麻醉的研究進展

闞濟偉

天津市和睦家醫院 (天津 300221)

以往泌尿系統結石患者多采用開放性手術治療，該種治療會對患者造成一定的創傷。現階段，經皮腎鏡取石術受到臨床醫師及患者的青睞，對其麻醉方式予以研究能夠保障治療的安全性及有效性。本研究就經皮腎鏡取石術的麻醉方式進行綜述。

1 全身麻醉法

雖然經皮腎鏡取石術的創口較小，但其對麻醉的要求較高。麻醉在逆行輸尿管插管操作中可起到尿道鎮痛作用，并可促使膀胱呈現松弛狀態，還需確保腎穿操作與碎石操作中腎區的效果[1]。當前，經皮腎鏡取石術通常選擇全身麻醉法，以促進手術順利進行。胡兢等[2]選取80例腎結石患者，平均分為觀察組與對照組，觀察組采用全身麻醉法，對照組采用常規麻醉法。結果發現，觀察組手術時間、安全性、疼痛感均優于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸活動正常，俯臥位腹部未見受壓癥狀，通氣量處于正常狀態，未見尿潴留等并發癥。但是，全身麻醉的費用較高，插管與拔管時刺激性強，操作流程煩瑣，手術后恢復時間長，恢復過程中容易出現惡心、嘔吐等不良反應。因此，應根據患者癥狀正確應用全身麻醉法，以免引發術后不適感[3]。

2 硬膜外麻醉法

腎區與輸尿管上段區域的腎鏡支配中，腎部交感神經主要來源于第11～12胸椎脊神經，而腎上腺的相關交感神經主要來源于第5胸椎至第1腰椎脊神經，膀胱組織的交感神經來源于第12胸椎至第2腰椎尿道，其中的神經支配來源于腰骶神經叢[4]。目前，在行經皮腎鏡取石術治療的患者中，硬膜外麻醉法的應用受到廣泛重視，主要因為該術式的肌松要求較低，采用硬膜外麻醉法的鎮痛效果良好。因此，可以從第10～11腰椎間隙穿刺，向其中注射局部麻醉藥物，保證手術操作的順利進行。何志權等[5]選取100例經皮腎鏡取石術治療的腎結石患者，采用硬膜外麻醉法，結果發現，該麻醉法的應用效果較高，手術過程較穩定，手術后的恢復速度較快。但手術過程中應密切監測患者生命體征，做好應急處理工作。硬膜外麻醉法具有簡單、快速的特點，費用較低，適用范圍較廣，多數患者都在耐受范圍內。經皮腎鏡取石術操作中采用硬膜外麻醉法，患者需要由原來的仰臥位轉變為俯臥位，體位有著較大的改變，且胸段位置很容易發生硬膜外阻滯現象，導致內臟神經麻痹；腹腔內的血管呈擴張狀態，導致回心血流量降低，循環系統也容易受到此類因素的影響出現波動；因此，在手術操作中需要密切監測患者生命體征，必要時還需注射阿托品或者麻黃堿，保持循環系統的穩定狀態[6]。

3 脊麻醉與硬膜外麻醉法

目前手術治療中，脊麻醉聯合硬膜外麻醉法的應用較為安全，受到了廣泛關注[7]。但是，受到諸多因素的影響，在手術過程中應密切監測體征，防止因體位的變動幅度較大誘發血壓變化。如果患者血壓變化，需要靜脈輸注藥物，以起到鎮靜及鎮痛作用。管世明和李友生[8]回顧性分析60例采用脊麻醉聯合硬膜外麻醉法進行經皮腎鏡取石術患者的資料，發現鎮痛效果較好，手術過程中改變體位后，循環系統出現波動，血壓有所增加，采用血管活性藥物后，血壓波動現象得到了有效控制。吳志偉和朱桂環[9]選取80例腎結石患者，將其平均分為兩組，A組使用脊麻醉與硬膜外麻醉結合法，B組使用硬膜外麻醉法，結果發現，A組的麻醉起效時間、腰骶神經改善率、輔助藥物使用效果、鎮痛效果均優于B組(P<0.05)。姜欽亮等[10]選取60例腎結石患者進行經皮腎鏡取石術治療，給予患者脊麻醉法聯合硬膜外麻醉法，治療后1例患者因為術中操作不當出現不適，采用小劑量哌氟合劑治療，不適感消除；手術后鎮痛效果為98.0%，未發生呼吸抑制、惡心等不良反應；隨訪發現未出現與麻醉有關的并發癥。脊麻醉聯合硬膜外麻醉法具有操作流程少、藥物起效時間短及麻醉效果高的優勢，且局部麻醉操作期間，藥物的使用量較少，不良反應也少，且疼痛的阻滯效果較高。但是，手術過程中仍需重點監測呼吸及循環系統情況，采用科學合理的方法提升麻醉安全性[11]。

4 硬膜外的骶管麻醉

采用此類麻醉法，主要是進行胸部神經或是腰骶神經的阻滯，應用效果較好，不容易出現脊神經的影響，可以規避循環系統受到的威脅。曹永等[12]選取50例腎結石患者作為研究對象，均給予硬膜外的骶管麻醉法，發現阻滯效果較高，手術操作期間血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)處于穩定狀態，體位轉變后，2例出現了血壓降低，4例出現了血壓增高，變化幅度為術前血壓的31%，術中血壓自行恢復到正常狀態。張剛等[13]選取40例患者，采用硬膜外的骶管麻醉法、單純硬膜外麻醉法，結果發現，后者在使用過程中需要藥物輔助，由硬膜外腔部位，經過腰部區域，然后擴散到腰骶神經區域，而其最為主要的阻滯范圍是腰部神經，其次為腰骶部位。

5 局部浸潤類型

我國臨床上采用經皮腎鏡取石術治療時，麻醉方式多為硬膜外麻醉及全身麻醉，而局部浸潤麻醉的應用較少。申英[14]分析了局部浸潤麻醉法的應用情況，發現該麻醉方式的應用有利于提升患者的疼痛耐受性，只要患者適合此類麻醉方式，就可以在局部浸潤的麻醉操作下，以更好地進行經皮腎鏡取石術。鄧小林等[15]認為采用局部浸潤麻醉法的主要適應證包括：(1)腰椎的第4椎體部分以上腎盂結石；(2)脊柱呈現出畸形狀態，無法采用脊柱之內的麻醉方式；(3)腎結石合并積水。

綜上所述，經皮腎鏡取石術的麻醉方式具有明顯發展趨勢，需要結合患者的臨床癥狀及結石狀況等，篩選最佳的麻醉操作法，以提升治療安全性，增強麻醉效果。