肌筋膜疼痛觸發點的超聲研究進展

王冠羽

天津市第一醫院 (天津 300070)

肌筋膜疼痛觸發點(myofascial trigger points,MTrPs)所處位置在骨骼肌緊綁帶內高度敏感的觸痛結節處，表現為自發疼痛的是活化MTrPs，即活動性觸發點(active trigger points,A-MTrPs )；而依靠外力觸壓才會引起疼痛的是潛伏MTrPs，即潛在性觸發點(latent trigger points，L-MTrPs)。至今仍未明確MTrPs病因，且無統一診斷標準，比起手法觸診和MRI，超聲技術更為方便、快速、精準，且大部分患者能夠承受其費用。現就肌筋膜疼痛觸發點的超聲研究進展綜述如下。

1 MTrPs臨床特點

人體中每一塊肌肉都有潛在的觸發點，大部分都是因慢性損傷引起的，有些僅以局部的疼痛為主要表現。對于出現疼痛以后變為活動性的觸發點，會引出遠處的牽涉痛或者其他癥狀，該類觸發點通常處于休眠狀態，這是潛在觸發點的一個重要特征，其還會減少骨骼肌牽張范圍，使關節活動受到限制，引起受累肌無力等。創傷、急性過牽引、過度勞累、受涼、抵抗力下降等都是潛在觸發點能夠被激活的原因。

2 診斷條件

臨床對于MTrPs進行診斷時，首先要明確疼痛來源是否與其他病變和器質性有關，如非肌筋膜疼痛、神經疾病、骨骼肌系統疾病、感染疾病、生物性的及精神性的疼痛。診斷觸發點疼痛的標準如下：(1)酸痛點的具體位置是否明確；(2)疼痛識別程度，患者是否能夠準確描述；(3)拉緊帶，包括酸痛點、牽涉痛及局部抽搐反應等。對于MTrPs來說，依據這些指征如果能夠對觸發點疼痛進行診斷，則可以增強治療效果。

3 超聲在MTrPs診斷中的應用

超聲技術在MTrPs診斷及治療中的應用日趨增多，并且比起常規診斷，超聲診斷技術更為客觀、準確度更高。

3.1 灰階超聲

20世紀90年代，尹莉等[1]對12例MTrPs患者進行診斷，均與MTrPs的診斷標準符合，僅1例患者顯示直徑6 mm的高回聲在A-MTrPs區域，其余患者未見異常圖像，該超聲技術無法對MTrPs周圍軟組織進行分辨。到了21世紀，有研究再次用灰階超聲技術，發現觸診結節聲像圖上表現為橢圓形低回聲，并且后期開展了大量同樣的研究，觀察A-MTrPs聲像圖特點，均顯示低回聲，并且L-MTrPs與A-MTrPs的平面面積比較無統計學意義；還有研究人員在灰階超聲中應用熵(熱力學函數)濾器，但對周圍軟組織仍無較高的靈敏度[2]。由此，要想正確評估MTrPs，首先要進行標準化，然后找出聲像圖間差異存在的原因，不斷增強圖像質量，才能進一步增強MTrPs超聲識別可靠性。

3.2 多普勒技術

研究顯示，L-MTrPs的高阻血流比例低于A-MTrPs，顯示了周圍血管床阻力更好的是A-MTrPs，另外A-MTrPs與L-MTrPs血流頻譜存在差異,A-MTrPs高阻血流比例(69.0%)比L-MTrPs高阻血流比例(16.7%)大[3]。雖然這種差異存在，但僅采用搏動指數對不同區域進行區分仍存在難度。多普勒成像技術診斷MTrPs的可靠性仍需要大量研究數據的支持。

3.3 超聲彈性成像

除了觸診，可對組織硬度進行評估的還有超聲彈性成像，后者可以對組織彈性特征進行量化。準靜態、瞬時及振動是超聲彈性成像技術的3種形式。其中，振動彈性成像((vibration elastography，VE )通過對MTrPs振幅評估，從而獲取組織硬度，依靠振動器產生剪切波，當剪切波傳到被檢區域，峰值振幅 (peak vibration amplitude，PVA)將會出現改變，如果被檢區域硬度高，PVA降低，反之，則增加。有研究發現，MTrPs比起周圍軟組織，PVA降低了25%左右，說明了在MTrPs處組織硬度較高[4]。同時，剪切波彈性成像 (shear-wave elastography，SWE)近年來在MTrPs的研究中應用日趨增多，在彩色編碼中可實現信號的實時顯示。成熟等[5]采用SWE比較病例組與健康志愿者肌肉彈性圖,發現病例組平均硬度[(42.3±12.5)kPa]比對照組[(28.5±6.2)kPa]高。雖然通過彈性成像評估MTrPs組織學特性的應用有一定前景,但是此項技術尚未完全成熟，檢查方法、探頭位置、患者體位的變化仍會對檢查結果產生影響。需要進一步標準化影像處理數據的分析，從而消除影響檢查的因素，提高檢查與評估的可靠度。

4 超聲在MTrPs治療中的應用

4.1 超聲引導下的治療

觸發點基于以下因素定位：觀察抽搐反應(Convulsive reaction，LTR)、識別骨骼肌緊繃帶(taut band，TB)、牽涉痛、局部疼痛。機械刺激TB時，肌纖維出現的自發性反應(收縮反應)可將LTR引出，從而幫助減輕疼痛，并且能夠發現炎性物質開始減少。由此，在進行MTrPs診斷時LTR可作為較為客觀的征象。有研究人員發現，深層肌肉LTR無法用肉眼識別，在通過LTR陰性及陽性治療后，疼痛明顯減輕，充分顯示了LTR可作為輔助治療手段，增強定位精準性，進一步提高療效[6]。文達輝等[7]用同樣的治療方法，先使用灰階超聲對MTrPs的特點進行觀察，可以發現疼痛區域顯示高回聲，然后再通過平面技術對該區域針刺，將LTR引出，在超聲引導下注射1%的1 ml利多卡因，患者用藥后頸源性頭痛立即減輕，癥狀也開始緩解。劉少顏等[8]采用超聲引導頸后部痛點脈沖射頻治療，結果顯示，患者疼痛數字評分法 (numerical rating scale，NRS)評分在治療后7、30、90 d時較治療前均明顯下降，同時治療顯著有效率分別達到76%(38/50)、88%(44/50)、92%(46/50)，患者頸后皮膚輕度腫脹僅1例(2%)，可見超聲引導下脈沖射頻治療頸后MTrPs有良好療效,安全性高。

近年來，臨床開始廣泛應用超聲引導藥物注射(trigger point injection，TPI)。李真[9]對50例A-MTrPs在超聲引導下行胸大肌TPI及肩胛下肌治療，治療后85%患者的癥狀立即減輕，且這些患者治療后3個月，對各指標評估均恢復正常，未見不良反應及并發癥。該研究人員又對前鋸肌MTrPs患者開展研究，應用相同的技術手段治療，治療后所有患者疼痛程度均降低了60%，大大提高慢性胸壁痛注射治療成功率，減少了醫源性并發癥的發生。

4.2 采用超聲技術進行療效評估

觸診、壓痛針及患者主訴是當前MPS療效的主要評估方法，但是受患者及醫師主觀影響較大，采用更為客觀、準確的評估方法顯得尤為重要。2013年，陳晨等[10]應用SWE研究，對于觸點處的組織硬度下降了20.5%，這是在干針(dry needling，DN)治療后呈現出的結果，與手法觸診結果相同。由此可以判斷，對于SWE定量評估干針治療觸發點具有較高的靈敏度，對于無法觸及的深層肌組織，可以降低硬度。有研究報道了48例患者，采用DN治療，治療后，比起硬區域比例，機械異質性指數(mechanical heterogeneity index，MHI)有所下降，治療后3周及7周，分別下降了75%與70%[11]。即使能夠利用彈性成像技術定量評估療效，但是仍有報道顯示，單側肩峰下疼痛綜合征患者，結果岡下肌并沒有顯示出明顯變化。相關研究利用大鼠肌筋膜觸發點模型,觀察慢性MTrPs電生理和病理組織學特點，得出結論，創傷方式建立的早期觸發點多為典型損傷性肌纖維,出現高頻正常波形的自發性電位,且肌小節長度正常；慢性觸發點多表現為局部供能障礙、肌小節縮短及高頻、高幅和異常形態的自發電位。

5 小結

隨著超聲技術的進步，高頻超聲技術在臨床的應用開始增多，各學科與超聲新技術融合日趨深入。超聲技術可以區分MTrPs與周圍肌肉，在超聲引導下進行MTrPs的治療及療效評估的可行性及有效性也得到越來越多報道證實。