小兒麻醉中喉罩的應用研究進展

趙慶允

天津醫科大學總醫院濱海醫院麻醉科 (天津 300480)

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)最早于1983年由英國倫敦皇家醫院的醫師Archie Brain發明，其屬于聲門上通氣裝置，主要介于氣管插管與面罩通氣之間，工作原理主要是將喉罩經口置入咽喉部，為其充氣后，使喉罩在喉部周圍形成密閉的環形空間，可使患兒的氣道開放，為其提供良好的正壓通氣，并可保留自主呼吸，在臨床上應用廣泛[1-2]。近年來，隨著醫療水平的不斷提升，喉罩的類型更加多樣化，由第一代單純輔助通氣設備已發展為第三代胃食管引流型喉罩，最新型的喉罩主要包括Supreme喉罩、Air-Q喉罩及I-gel喉罩等[3]。但喉罩使用中也存在諸多問題，如麻醉蘇醒期對于喉罩拔出時機的選擇，深麻醉狀態下將喉罩拔出，則可能引發通氣障礙、舌后墜等并發癥；清醒狀態下將喉罩拔出，則可能引發口腔黏膜損傷、嗆咳等并發癥，對手術滿意度造成影響[4]。基于此，現就喉罩類型、喉罩拔出時機及相關并發癥展開以下綜述。

1 喉罩類型

1.1 Supreme喉罩

Supreme喉罩最早于2012年9月在我國使用，具有胃食管引流功能，存在氣道密閉性好、胃脹氣率低、窒息風險低等優勢，且為一次性使用，更加衛生、安全，但與第一代喉罩相比，Supreme喉罩插入時間較長。張濤等[5]研究指出，與傳統的ProSeal喉罩相比，Supreme喉罩的氣道密閉性更高，兩種喉罩均可應用于小兒麻醉，且安全有效。

1.2 Air-Q喉罩

Air-Q喉罩是一種可進行氣管插管的喉罩，兼容了所有氣管導管，且包含帶套囊型，無須特制氣管導管，且操作時也無須采用引導手柄，使氣管插管型喉罩的應用空間大大增加；同時，Air-Q喉罩還有為嬰幼兒特別設計的型號，主要包括Air-Q Self-Pressurizing型，在使用中無須充氣，可自動調節喉部周圍的囊內壓，維持氣道密封壓穩定。但由于部分患兒年齡較小，受聲門小、位置高、舌體大、會厭短等生理解剖結構的影響，可能引發聲門遮擋、會厭下垂等異常情況，故臨床應用中應聯合纖維支氣管鏡使用，以提升成功率。郅娟等[6]研究指出，Air-Q喉罩聯合纖維支氣管鏡在患兒氣道管理中具有喉罩置入/退出簡單、氣管插管成功率高、并發癥少等優勢，為患兒氣道處理提供了新選擇。

1.3 I-gel喉罩

I-gel喉罩是一種無須充氣的喉罩，且可用于胃食管引流，喉罩罩體部分是由一種類似于啫喱狀的醫療級熱塑性彈性體制造而成，由于其罩體柔軟，可根據喉部解剖結構的變化，進行小幅度塑形，與喉部契合更緊密，在小兒麻醉使用中，為患兒提供穩定的氣道密閉壓。與其他喉罩相比，I-gel喉罩氣道密封性更好，放置位置更佳，且不會出現漏氣，避免手術室環境污染；此外，I-gel喉罩也具有雙管結構，方便放置胃引流管，降低胃脹氣發生率。胡玲等[7]研究指出，I-gel喉罩與Supreme喉罩均可安全有效地用于小兒手術中，且與Supreme喉罩相比，I-gel喉罩操作更加簡單快捷，且舒適感更強。

2 喉罩拔出時機

2.1 清醒狀態下拔出喉罩

小兒麻醉中，針對術前插管難、存在氣道危險因素的患兒，通常選擇在清醒狀態下拔出喉罩，對于再次插管困難的患兒可待其自主呼吸恢復平穩，氣道可產生保護性反射，再將喉罩拔出。但由于患兒年齡較小，在其清醒狀態下拔出喉罩可能引起患兒掙扎、煩躁等不良表現，還可能導致喉罩脫出、傷口裂開、導尿管脫落等異常情況的發生，甚至引發支氣管痙攣、喉痙攣等并發癥，對患兒的監測及治療均產生較大影響。胡曉漪等[8]研究指出，與清醒狀態喉罩拔管相比，患兒在鎮靜狀態下拔出喉管可降低拔管后嗆咳等并發癥發生率，安全渡過全身麻醉蘇醒期。因此，若要在患兒清醒狀態下安全地將喉罩拔出，則需確?；純禾幱阪傡o狀態。

2.2 淺麻醉狀態下拔出喉管

淺麻醉狀態是指患兒意識未完全清醒，但其自主呼吸及呼吸道反射性已經恢復，此時將喉罩拔出，可避免低氧血癥的發生，且與清醒狀態相比，患兒嘔吐、煩躁、誤吸、喉罩脫出等并發癥發生率更低，但仍可能出現血壓升高、心動過速等異常情況，部分患兒還可能發生心肌缺氧、心律失常等，甚至引發顱內出血。徐斌等[9]研究指出，麻醉過淺、分泌物或血液刺激聲門等均可能造成小兒術后喉痙攣。

2.3 較深麻醉狀態下拔出喉管

簡曉敏等[10]對不同深度麻醉下拔管進行分析，結果發現，與清醒狀態及較淺麻醉相比，較深麻醉濃度下拔管可減輕患者應激反應，提升其舒適度，改善患者術后蘇醒質量。但由于患兒處于較深麻醉狀態時，其呼吸道的保護作用還未恢復，易造成患兒通氣障礙、呼吸停止等嚴重后果；且呼吸道反射性功能喪失還將引發舌后墜、呼吸抑制等情況，甚至造成誤吸、呼吸道梗阻等嚴重后果，還可能導致無法順利咳出咽喉部分泌物及痰液，刺激咽喉。陳永浩和柳娟[11]研究指出，與清醒狀態相比，深麻醉下拔管可預防淺麻醉下拔管引起的嗆咳、躁動、喉痙攣、低氧飽和度等，還可防止應激反應，提升患兒麻醉舒適度，安全可行。

3 并發癥及處理

3.1 口咽腔損傷

由于患兒年齡較小，拔出喉罩過程中，通常表現出不配合，緊閉牙關，使喉罩無法順利被拔出，甚至損傷口咽腔；同時，喉罩通氣時間過長(>12 h)，也可能損傷患兒咽喉部黏膜。對于不配合的患兒可在鎮靜狀態下拔出，避免因暴力損傷口咽腔；喉罩使用時間過長的患兒可通過放氣的方式減少對口腔黏膜的壓迫，避免口腔黏膜損傷。唐帥和尚游[12]研究指出，與傳統的標準正中置入法相比，入口后部分充氣側方置入雙管喉罩操作更為方便，且一次置入成功率高，所需時間更短，可降低術后咽痛、口腔黏膜損傷等并發癥發生率。

3.2 喉痙攣

喉痙攣是小兒全身麻醉術后喉罩拔出時最為常見的并發癥，是由喉肌產生的非自主性痙攣，其發生主要與喉上神經受到外界刺激有關，患兒常伴有呼吸困難、喉鳴音、口唇發紺等，甚至引發窒息及死亡等嚴重后果。對于輕度的喉痙攣僅需將局部壓迫去除后即可緩解；中度喉痙攣還需給予患兒面罩加壓給氧，并加以心理安撫；而重度喉痙攣患兒可采取環甲膜穿刺干預，還可給予肌松藥、麻醉藥等靜脈注射，行氣管內插管。鄒琪[13]研究指出，對于年齡≤6歲的患兒，采用反轉法置入喉罩可提升置管成功率，降低喉痙攣等并發癥發生率。汪麗娜等[14]研究指出，復方利多卡因乳膏可抑制喉罩患兒術后心血管不良事件的發生，降低拔管時喉痙攣發生率。

3.3 舌后墜

舌后墜屬于呼吸道梗阻現象，患兒常伴有呼吸費力、口唇發紺、血氧飽和度下降等表現，若處理不及時，還將造成窒息及死亡。發生舌后墜時通常將下頷托起，采用面罩給氧，并密切關注患兒生命體征。李芳等[15]研究指出，七氟烷復合舒芬太尼喉罩全身麻醉用于嬰兒手術中，可促進患兒術后蘇醒及自主呼吸恢復，減少舌后墜、支氣管痙攣等并發癥的發生。

4 結論

喉罩在小兒麻醉中的應用日益廣泛，臨床上對于小兒喉罩拔出時機的研究仍是熱點，臨床應用中應根據患兒的具體情況選擇適宜的喉罩類型，并在適宜的麻醉深度下將喉罩拔出，進而降低術后口咽腔損傷、喉痙攣及舌后墜等并發癥發生率。