全膝關節置換術后患者早期疼痛的影響因素及護理研究進展

劉璟

天津市黃河醫院 (天津 300110)

目前，臨床常采用人工全膝關節置換術治療膝關節疾病患者，如膝關節骨關節炎、創傷性骨關節、類風濕性關節炎患者等。尤其是近年來，隨著假體設計和手術操作技術的不斷進步，使全膝關節置換術患者的預后明顯改善。研究指出，仍有10%～34%的患者在全膝關節置換術后存在疼痛癥狀，且疼痛程度較重。如不及時給予有效的疼痛護理，可直接影響患者早期功能鍛煉，不利于肢體功能康復[1]。隨著社會經濟的發展及生活水平的提高，越來越多的人重視手術療效的主觀體驗，其中術后疼痛為重要評價指標。因此，如何減輕全膝關節置換術后早期疼痛是臨床工作的重要問題。研究發現，準確判斷術后早期疼痛產生原因、盡早給予干預措施，可明顯緩解患者疼痛癥狀[2]。現就全膝關節置換術后患者早期疼痛的影響因素及護理研究進展進行如下綜述。

1 全膝關節置換術后患者早期疼痛的影響因素

1.1 關節內、關節外因素

張蘇玲[3]回顧性分析50例全膝關節置換術后出現疼痛患者的臨床資料，發現術后疼痛產生的原因包括關節內因素(感染、膝關節不穩、對線不良、關節線異常、假體松動或失敗、膝關節粘連、伸膝裝置異常)和關節外因素(髖關節病變、腰椎病變、神經源性疼痛、血管病變、交感神經反射性營養不良等)，其中關節內因素是主要因素，約占86%，以膝關節不穩、假體松動、伸膝裝置異常較為常見；而關節外因素約占14%，以髖關節病變和腰椎病變較為常見。

1.2 術前不良心理因素

大多數患者因對全膝關節置換術的認知不全面，術前普遍出現焦慮、緊張、恐懼等心理，易降低患者術后對疼痛的耐受力。韓穎等[4]研究中，分別于手術前、后不同時間點采用視覺模擬評分法(VAS)和狀態-特質焦慮問卷(STAI)對41例行膝關節置換患者的焦慮和疼痛情況進行調查和分析，結果發現，患者術前焦慮評分與常模比較具有明顯差異，且術后疼痛與術前焦慮水平存在相關性。

1.3 術中止血帶的應用

全膝關節置換術中全程運用止血帶能維持手術野清潔，縮短手術時間。但段國慶和任春鳳[5]研究中，隨機將行全膝關節置換術的100例膝關節骨性關節炎患者分為短時組(僅于術中截骨完成后至假體安裝完成期間使用止血帶)和全程組(手術開始至假體安裝完成期間使用止血帶)，結果發現，全程組術后第1天疼痛評分及術后早期并發癥發生率均較短時組高。由此可見，術中全程運用止血帶是引起全膝關節置換術后早期疼痛的原因之一。但由于該研究樣本量小、研究不夠全面，還需進一步臨床研究。

1.4 術后康復功能鍛煉

術后早期功能鍛煉與全膝關節置換術后疼痛密切相關，即早期進行康復運動，可明顯減輕術后疼痛程度，改善關節功能，有益于患者身體恢復。楊雁峰等[6]調查發現，約有88%的患者全膝關節置換術后存在疼痛癥狀，且術后功能鍛煉會加重疼痛程度，進而放棄功能鍛煉，一定程度上影響了患者關節功能恢復。

1.5 一般人口學因素

一般人口學因素主要包括性別、年齡和體重指數，目前臨床尚未明確術后疼痛與一般人口學因素的相關性。史斌等[7]研究中，分別于術后12、24、48 h采用視覺模擬評分法(VAS)對行人工膝關節置換術的160例膝關節骨性關節炎患者疼痛情況進行評估，并應用Pearson相關分析及多重線性回歸分析分別對術后各時間點VAS評分與患者年齡、性別、體重指數的關系進行統計分析，結果顯示，性別、體重指數與膝關節置換術后各時間點VAS評分呈正相關，年齡與術后各時間點VAS評分呈負相關。由此說明，患者年齡、性別和體重指數均是全膝關節置換術后疼痛的影響因素。但關于年齡、性別和體重指數對于全膝關節置換術后早期疼痛的影響，仍需進一步深入探討。

2 全膝關節置換術后患者早期疼痛的護理干預

2.1 超前鎮痛

超前鎮痛概念最早由Crile提出，隨著鎮痛研究的不斷深入，超前鎮痛概念和內容也隨之更新和修正。超前鎮痛是指手術前、中、后均給予鎮痛藥物，以預防術后疼痛。目前，臨床上用于超前鎮痛的藥物較多，根據作用靶點和機制的不同分為4類，即阿片類藥物、局部麻醉藥物、非甾體藥物和α2-腎上腺素受體激動劑。尤琳娜[8]研究也表明，采取超前鎮痛，能減輕全膝關節置換術后早期疼痛癥狀，且與情志護理結合應用效果更佳。

2.2 建立規范的疼痛護理流程

龔雅萍等[9]研究中，將82例全膝關節置換老年患者隨機分為兩組，對照組予以傳統疼痛護理措施，觀察組采用程序化疼痛護理流程，即疼痛教育、疼痛評估、心理護理、個性化鎮痛等，結果發現，建立和應用程序化疼痛護理流程，不僅能夠顯著減輕全膝關節置換術后疼痛，還降低術后鎮痛治療并發癥發生率，有助于提高疼痛護理滿意度，恢復關節功能。由此說明，建立合理、系統的疼痛護理流程顯得尤為重要。

2.2.1疼痛教育

疼痛健康教育是指向患者系統普及疼痛相關知識，包括疼痛概念、疼痛程度正確描述方法、疼痛的不良反應、術后鎮痛措施、常用鎮痛藥物的目的、用法及不良反應等。通過疼痛教育，可使患者正確認識術后疼痛，掌握緩解疼痛的方法，有利于減輕全膝關節置換術后早期疼痛。郭月等[10]檢索中國學術期刊、Cochrane Library、中國生物醫學文獻等數據庫中關于術前疼痛教育減輕膝關節置換術患者術后疼痛效果的隨機對照試驗，結果發現，實施術前疼痛教育能明顯降低膝關節置換術患者術后疼痛程度。

2.2.2心理護理

楊輝霞和張細順[11]研究認為，全膝關節置換術患者保持良好的心情，能提高疼痛耐受力，降低術后疼痛感。因此，護理人員應主動與患者溝通，了解其心理變化，加強心理疏導，緩解患者緊張、恐懼感，減輕心理壓力，使患者心情舒暢。

2.2.3舒適護理

張良春[12]研究中，分別對醫院行全膝關節置換術的60例患者給予常規護理和舒適護理干預，結果發現，與常規護理組相比，舒適護理組術后不同時間點疼痛評分均明顯較低，且膝關節軟組織腫脹程度較輕，由此可見，采用舒適護理，可減輕全膝關節置換術后患者疼痛程度。因此，護理人員應根據全膝關節置換術患者的年齡、性格特點、文化水平采取相應的舒適護理措施，即體位舒適護理、環境舒適護理等，以提高患者安全感，減輕疼痛。

2.2.4疼痛評估

準確評估疼痛程度是改善全膝關節置換術后早期疼痛的重要環節，即疼痛評分直接反映了患者疼痛變化，進而依據疼痛程度采取相應干預措施，可有效減輕疼痛。目前，臨床常用的疼痛評估方法主要有3種，即視覺模擬評分法(VAS)、數字評分法(NRS)、面部表情疼痛評估法(FPS)。常敏等[13]研究也表明，實施疼痛評估及護理，能緩解膝關節置換術患者術后疼痛。

2.2.5多模式鎮痛治療及護理

多模式鎮痛是聯合應用不同作用的鎮痛藥物或聯合多種鎮痛方法，以最大限度提升鎮痛效果，減少藥物不良反應。莊華敏和李曉茵[14]研究指出，與單純使用一種鎮痛方法相比，多模式鎮痛方法對全膝關節置換術圍手術期患者的鎮痛效果較為明顯，且安全性較高。目前，全膝關節置換術中廣泛使用的多模式鎮痛方案是術前3 d、術前1 d及術前30 min使用塞來昔布；術中行神經阻滯；術后持續自控鎮痛。但也有研究指出，在多模式鎮痛治療過程中應加強多模式鎮痛理念的宣傳和教育，改變患者術后疼痛的傳統觀念，消除其對多模式鎮痛的疑慮和擔憂，提高其遵醫行為，取得患者的配合[15]。

綜上所述，全膝關節置換術后早期疼痛由關節內因素、關節外因素、術前不良心理、術中止血帶的運用、術后康復功能鍛煉、年齡、性別等多因素引起。因此，在疼痛護理過程中應充分評估患者實際情況，了解引起術后早期疼痛的原因，采取有效、合理的干預措施，以減輕患者疼痛，促進關節功能恢復。