血管性認知障礙的臨床研究進展

陳曉娜

天津醫科大學總醫院康復科 (天津 300052)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指與腦血管疾病有關的認知障礙，主要包括輕度認知障礙到重度認知障礙之間不同程度的認知損傷綜合征，臨床上常將其分為非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)及血管性癡呆(VD)兩種類型[1]。VCI的發病機制較為復雜，且發病率較高，發病率呈現逐年上升趨勢，治療所需費用也相對較高，但其是目前唯一一個可干預的認知障礙性疾病[2]。為進一步了解VCI相關情況，現就VCI的臨床研究進展進行如下綜述。

1 VCI的發病機制

目前，臨床對于VCI的具體發病機制尚不明確，常認為其發病與顱內血管病變密切相關，具體體現在以下方面。

1.1 腦蛋白質損傷、腦出血及腦梗死

腦蛋白質損傷、腦出血及腦梗死是導致患者腦卒中損傷及神經元缺失的重要因素，無法界定VCI患者的小梗死數量，且大腦梗死體積在VCI的引發中也不明確，但梗死部位、數量及大小可有效預測VCI。鄒正壽和王東玉[3]研究指出，VCIND的發病與腦梗死部位及是否存在多灶梗死有關。

1.2 血腦屏障與神經血管單元受損

血腦屏障與神經血管單元受損是引發VCI的重要機制，VCI患者通常伴有血管彎曲減少、血管基底膜癥候、小動脈及深穿動脈改變等微血管結構變化。血腦屏障受損后將引起嚴重的腦損傷。單麗和孟強[4]研究指出，基質金屬蛋白酶-

9(MMP-9)在血腦屏障破壞中發揮重要作用，而血腦屏障破壞后將對神經血管單元的修復產生直接影響；劉冉等[5]研究指出，腦梗死伴有認知障礙患者血清MMP-9水平降低，MMP-9可能是預測梗死后認知障礙的生化標志物。

1.3 炎癥反應和氧化應激

炎癥反應和氧化應激在VCI的發生中也起到重要作用，炎癥反應及氧化應激可對突膠質細胞及前驅細胞的增殖與分化產生影響，可使多種化學物質及生長因子釋放，進而增加血管通透性，促進蛋白滲出，使血腦屏障發生改變，降低神經脈沖的傳導作用，最終損傷腦組織。因此，有效的控制炎癥反應及氧化應激在VCI患者的治療中具有重要意義。王洲羿等[6]研究指出，氧化應激反應加劇是導致VCI的重要因素。彭慕立等[7]研究指出，腦梗死患者認知功能障礙與炎性因子水平升高密切相關。

2 VCI的評定方法

2.1 簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)

MMSE可對注意力、記憶力、計算力、回憶能力、語言能力等方面進行評估，且具有操作簡單、實用性高等優勢，在臨床上被廣泛應用。朱風俊等[8]研究指出，MMSE在篩查VCIND患者時的敏感度低于蒙特利爾認知量表(MoCA)。馮榮芳等[9]研究指出，MMSE在不同類型輕度認知障礙患者中的敏感性均較MoCA低。

2.2 MoCA

MoCA屬于可快速篩查的評定工具，可對注意力、記憶力、計算力、回憶能力、語言能力、定向力等方面進行評估。徐薇等[10]研究指出，與MMES相比，MoCA更能體現VCI患者的臨床心理學特點。王兆平等[11]研究指出，MoCA在早期發現VCIND方面更優于MMSE，且可能在預后預測中具有一定作用。

2.3 洛文斯頓作業療法認知評定量表(LOTCA)

LOTCA在臨床上常用于腦出血、腦卒中、顱腦損傷等疾病的患者，具有方法簡單、用時少、特異度高等優勢。陳偉等[12]研究指出，與MMSE相比，LOTCA可更早期及全面評定VCI，適用于VCIND的評定；張瑜等[13]研究指出，LOTCA判定腦外傷后認知障礙的效能低于MMSE。

3 VCI治療

3.1 藥物治療

3.1.1膽堿酯酶抑制藥

膽堿酯酶抑制藥是目前常用的治療VCI患者的藥物，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等藥物，可減少乙酰膽堿的降解，改善類膽堿缺失，達到治療的效果。陳濤等[14]對72例老年認知功能障礙患者進行分析，對照組36例患者采用富馬喹硫平治療，在此基礎上，觀察組36例患者加用鹽酸多奈哌齊治療，結果發現，治療后觀察組MMSE評分、日常生活能力量表(ADL)均明顯改善，表明鹽酸多奈哌齊治療老年認知功能障礙患者療效確切；張建強等[15]選擇74例阿爾茨海默病患者，對照組37例患者采用鹽酸多奈哌齊治療，在此基礎上，觀察組36例患者加用酒石酸卡巴拉汀治療，結果發現，治療后觀察組MMSE、ADL、MoCA評分均改善，表明酒石酸卡巴拉汀聯合鹽酸多奈哌齊可改善阿爾茨海默病患者的認知功能障礙情況，提升其日常生活能力。

3.1.2N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)拮抗藥

由于腦缺血的發生，導致機體釋放谷氨酸，并使突觸后NMDA受體被激活，NMDA受體拮抗藥可與NMDA受體非競爭性結合，進而發揮保護患者神經功能、改善認知功能等作用。美金剛是臨床上常用的NMDA受體拮抗藥，在VCI患者的治療中被廣泛應用。李瑩等[16]對36只12月齡的雄性大鼠進行研究，將其中造模成功的31只大鼠分為缺血組(7只)和干預組(美金剛分別為3.75、7.5、15、30 mg/kg，每組6只)，結果發現，美金剛干預組大鼠的空間學習能力及記憶能力均明顯改善，其凋亡細胞的數量也少于缺血組，表明美金剛可促進海馬神經細胞增殖，抑制細胞凋亡，進而改善患者的認知障礙，且不同的美金剛劑量作用效果不同。

3.2 非藥物治療

3.2.1作業療法

作業療法是康復治療中的核心部分，其在提升患者日常生活能力、改善患者生命質量、提升工作效率等方面具有重要意義。徐從英等[17]對98例伴有認知功能障礙的腦梗死患者進行研究，對照組49例患者采取常規康復訓練，在此基礎上，觀察組49例患者采取作業療法，結果發現治療8周后，觀察組LOTCA、BI指數及ADL評分均改善，表明在常規康復訓練的基礎上輔以作業療法，可改善腦梗死后認知功能障礙患者的認知功能，提升其日常生活能力。

3.2.2經顱磁刺激

經顱磁刺激屬于一項在大腦外部刺激神經細胞的生理技術，具有無創、安全等優勢，其可分為低頻頻率和高頻頻率兩種，其中低頻頻率通常指<1 Hz，主要通過對突觸活動的長時間抑制，而抑制皮層；高頻頻率通常指>1 Hz，可使皮層長時間易化及興奮。廖亮華等[18]對90例腦梗死后認知障礙患者進行分析，分為低頻組(0.5 Hz)、高頻組(3 Hz)及對照組，各30例，結果發現，低頻組與高頻組的MoCA 、BI指數、ADL評分均優于對照組，且低頻組與高頻組各指標對比無統計學差異，表明0.5、3 Hz經顱磁刺激頻率均可改善腦梗死后認知障礙患者的認知功能，提升其日常生活能力。

VCI的發病機制較為復雜，且尚不明確，評定方法也尚未統一，臨床應努力做到早診斷、早預防、早治療，針對患者不同的發病機制尋求最佳的治療方法，盡可能降低VCI的發病率，延緩其病情發展，提升患者的生命質量，減輕患者、家庭及社會的負擔。