基于Ordinal Logistic回歸分析的慢性非傳染性疾病患者治療負擔的現(xiàn)狀研究

楊志鵬，王皓翔，歐文森，王金明，陳寶欣，黃志杰，張曼，歐偉麟，莫海韻，王家驥*

慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic diseases，NCD）是以心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥等為主的疾病總稱［1］。隨著工業(yè)化和城市化的發(fā)展，人口年齡結(jié)構(gòu)和疾病譜發(fā)生了巨大改變，美國約45%的居民和88%的65歲以上老年人至少患有1種NCD，全球因NCD死亡人數(shù)由2008年的3 600萬人上升至2012年的3 800萬人［2-3］。我國于1999年進入老齡化社會，而且老齡化速度甚至超過許多發(fā)達國家，居民NCD發(fā)病率和病死率呈不斷上升的趨勢［4-5］，NCD已成為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題［6］。多數(shù)NCD患者將面臨更多的治療，包括服用藥物、自我監(jiān)測、臨床檢查、就診和自我管理，造成患者沉重的負擔，如高血壓、糖尿病患者需終身服用藥物并定期監(jiān)測血壓、血糖水平；既往研究顯示，近60%的糖尿病患者需要同時服用兩種以上藥物，而部分患者需注射胰島素及口服降糖藥聯(lián)合用藥的治療方案［7］；部分癌癥患者需要進行手術及反復放療［8］；多重NCD患者需要接受一系列的自我健康管理［9］。因此，ETON等［10］提出治療負擔的概念來定義1例患者衛(wèi)生保健的工作量和疾病對患者生活質(zhì)量和功能的影響。治療負擔可以反映患者為恢復健康所做的一切（包括臨床治療和生活方式改變），可讓醫(yī)生在醫(yī)療會診中了解患者所面臨的困難，從而調(diào)整治療方案，使患者更易于接受［11］，獲得更好的依從性［12］。本研究為探討廣東省東莞市NCD患者治療負擔情況及其影響因素，采用問卷調(diào)查對東莞市部分NCD患者進行調(diào)查，以期改善NCD患者現(xiàn)狀，為NCD治療提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年7月，以廣東省東莞市長安鎮(zhèn)為研究點，采用多階段分層整群隨機抽樣方法，將該鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)13個社區(qū)作為抽樣點，采用系統(tǒng)隨機抽樣法從每個社區(qū)中抽取4～6個小區(qū)，采用整群抽樣方法每個小區(qū)隨機抽取50戶家庭，對抽中家庭的全部成員進行調(diào)查。納入標準：（1）按照國際疾病分類（ICD-10）標準［13］，至少患1種常見NCD；（2）年齡≥18歲；（3）知情同意并簽署知情同意書。排除標準：患嚴重精神疾病或人格智力障礙無法表達意愿。共納入1 472例患者作為研究對象。

1.2 研究方法 采用NCD患者治療負擔調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，問卷包括：（1）一般人口學特征調(diào)查表，包括性別、年齡、戶籍類型、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況、醫(yī)療保險類型；（2）NCD情況調(diào)查表，包括NCD患病情況及家族NCD病史；（3）衛(wèi)生服務利用調(diào)查表，包括近2周患病情況、近12個月內(nèi)需住院而未住院情況、近12個月內(nèi)住院情況；（4）治療負擔 量 表（Treatment Burden Questionnaire，TBQ）， 由 TRAN等［3］制定，Cronbach12 3s α系數(shù)為0.89，累計貢獻率為91%，信效度良好，本研究將其翻譯為中文版TBQ，包括服藥維度（1A～1D）、看病及復診維度（2A～2E）、醫(yī)療相關及生活方式維度（3A～3E）、健康問題維度（4A）4個維度，15個條目，每個條目評分為0～10分，0分代表“完全無負擔”，1～2分代表“有較少負擔”，3～4分代表“有一定負擔”，5～6分代表“有負擔”，7～8分代表“有較大負擔”，9～10分代表“有極大負擔”，TBQ總分為各條目分數(shù)之和（0～150分），分數(shù)越高代表治療負擔程度越重。

1.3 質(zhì)量控制 由當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生醫(yī)療工作者和經(jīng)嚴格培訓的調(diào)查員，在征詢患者知情同意后采取入戶調(diào)查的形式，進行面對面詢問以完成調(diào)查問卷。采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入調(diào)查問卷。共發(fā)放1 568份問卷，收回有效問卷（問卷填寫完整）1 472份，有效回收率為93.9%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。聚類分析采用K類中心聚類分析法，根據(jù)TRAN等［3］研究的分組情況，將研究對象聚集在3個同質(zhì)群體；組間人口學特征、NCD情況及衛(wèi)生服務利用情況比較采用Z檢驗或H檢驗；計量資料以（x ±s）表示；采用Ordinal Logistic回歸分析NCD患者治療負擔影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學資料 1 472例患者中，男643例（43.7%），女829例（56.3%）；年齡18～97歲，平均年齡（55.8±17.2）歲，18～34歲者185例（12.6%），35～64歲者768例（52.2%），≥65歲者519例（35.2%）；戶籍類型：本地戶籍1 000例（67.9%），外地戶籍472例（32.1%）；婚姻狀況：已婚1 230例（83.6%），單身或喪偶242例（16.4%）；文化程度：小學及以下750例（51.0%），初中382例（26.0%），高中/中專204例（13.8%），大學/大專及以上136例（9.2%）；就業(yè)狀況：離退休715例（48.6%），就業(yè)653例（44.4%），失業(yè)/無業(yè)99例（6.7%），在校學生5例（0.3%）；醫(yī)療保險類型：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保871例（59.2%），新農(nóng)合236例（16.0%），自費185例（12.6%），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保150例（10.2%），其他類型30例（2.0%）。

2.2 NCD患者TBQ得分情況 患者TBQ總分為（43.8±24.0）分。采用K類中心聚類分析法將研究對象聚集在3個同質(zhì)群體，且雙重交叉驗證表現(xiàn)出穩(wěn)定的聚類結(jié)果。根據(jù)治療負擔程度將患者分為輕度組（721例）、中度組（540例）、重度組（211例），其中，輕度組TBQ總分為（24.4±10.5）分，中度組TBQ總分為（53.6±9.3）分，重度組TBQ總分為（85.1±13.6）分。超過50.0%的患者條目1A～1D選擇完全無負擔（見圖1）。

2.3 3組NCD患者人口學特征比較 在聚類分析的基礎上，將3組NCD患者人口學特征進行比較，結(jié)果顯示，3組性別、年齡、戶籍類型、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況的構(gòu)成情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組醫(yī)保類型構(gòu)成情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.4 3組NCD患者NCD情況及衛(wèi)生服務利用情況比較 在聚類分析的基礎上，將3組NCD患者NCD情況及衛(wèi)生服務利用情況進行比較，結(jié)果顯示，3組高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常、近2周患病、服藥依從性佳、接受過慢病指導所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組慢性疼痛、骨骼及結(jié)締組織炎癥、患NCD種數(shù)、近12個月內(nèi)需住院而未住院、近12個月內(nèi)住院所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

圖1 NCD患者TBQ得分情況Figure 1 TBQ scores of NCD patients

2.5 NCD患者治療負擔影響因素的Ordinal Logistic回歸分析以治療負擔（賦值：輕度=1，中度=2，重度=3）為因變量，以醫(yī)保類型（賦值：自費=1，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保=2，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保=3，新農(nóng)合=4，其他=5）、患NCD種數(shù)（賦值：1種=1，2種=2，≥3種=3）、近12個月內(nèi)需住院而未住院（賦值：有=1，無=2）以及近12個月內(nèi)住院（賦值：有=1，無=2）為自變量引入有序Logistic回歸模型。回歸模型聯(lián)接函數(shù)為Logit函數(shù)，平行線檢驗顯示，模型斜率在被解釋變量的不同類別無差異（χ2=5.164，P＞0.05），可進行Ordinal Logistic回歸分析。模型參數(shù)檢驗結(jié)果顯示，模型具有統(tǒng)計學意義（χ2=218.518，P＜0.001）；擬合度檢驗顯示，模型的擬合優(yōu)度較理想（Pearson χ2=55.559，P＞0.05）。Ordinal Logistic回歸分析結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、患NCD種數(shù)為1種和近12個月內(nèi)住院是NCD患者治療負擔的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

治療負擔是指除了具體的醫(yī)療保健之外，疾病對患者身體和行為的影響，TRAN等［3］為此建立了一個有效可靠的治療負擔評價工具—TBQ，用以評估NCD患者治療負擔的程度，并翻譯為其他語言［11］，本研究將TBQ翻譯為中文，以分析廣東省東莞市NCD患者的治療負擔情況。

本研究的1 472例NCD患者中，211例（14.3%）為重度治療負擔，540例（36.7%）為中度治療負擔，721例（49.0%）為輕度治療負擔，以輕度治療負擔為主；治療負擔程度越重，患者所占比例越少，與TRAN等［3］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，超過半數(shù)患者服藥維度選擇完全無負擔，因此認為服用藥物對患者產(chǎn)生的治療負擔程度較小，可能與服藥過程花費時間少以及經(jīng)常服藥容易形成習慣有關。

Ordinal Logistic 回歸分析顯示，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的NCD患者有較輕的治療負擔，可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群的社會特征有關，與已有研究［11］結(jié)果一致，治療負擔的增加與醫(yī)療保險相關。一方面，相對于自費或其他類型，擁有上述兩種醫(yī)保的患者可以更大程度享受醫(yī)療費用的保障，另一方面，東莞市自2012年起，社會基本醫(yī)療保險已連續(xù)4年執(zhí)行階段性降低費率，以及提高社會醫(yī)療保險待遇標準，使醫(yī)療保險最高支付限額和支付比例均有所提高，減輕參保人員的治療負擔［14］，提示東莞市全民醫(yī)療保險政策應進一步完善，以減輕患者治療負擔。

表3 NCD患者治療負擔影響因素的Ordinal Logistic回歸分析Table 3 Ordinal Logistic regression analysis of the influencing factors of NCD patients12 3 treatment burden

表1 3組NCD患者人口學特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of demographic characteristics of NCD patients among three groups

表2 3組NCD患者NCD情況及衛(wèi)生服務利用情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the state of NCD and health utilization of NCD patients among three groups

本研究結(jié)果顯示，患1種NCD的患者較多種NCD患者的治療負擔輕，如今多種NCD的問題日益嚴重［15］，多種NCD對機體可造成相加或協(xié)同作用，常較單一NCD造成更大的機體傷害，同時也給患者帶來更大的心理負擔［16-17］。因此，為減輕NCD患者治療負擔，不僅需要加強醫(yī)療機構(gòu)對NCD的監(jiān)控，持續(xù)關注居民的NCD發(fā)病情況，而且要積極研發(fā)更加有效、便捷的NCD治療藥物和方法，改善疾病的癥狀，針對不同NCD患者的特點，加強患者的社區(qū)健康管理和自我健康管理。

對NCD治療負擔的評價，可能有助于制定有效及更易接受的治療方案，以提高治愈率和降低住院率［18-19］。但本研究結(jié)果顯示，近12個月內(nèi)住院是NCD患者治療負擔的影響因素，有近12個月內(nèi)住院經(jīng)歷的NCD患者有更大的治療負擔，可能與住院過程中的冗雜檢查、治療手段以及繁瑣的辦理手續(xù)有關。在我國，看病難和看病貴仍是當前的醫(yī)療問題，所以為了降低住院率，一方面，應該堅持以預防為主的衛(wèi)生政策，目前多種NCD已經(jīng)明確其危險因素［1］，在疾病發(fā)生前，針對某些可改變的環(huán)境和健康行為等因素，優(yōu)化環(huán)境、培養(yǎng)良好的健康行為，可降低疾病的發(fā)病率；同時針對NCD患者，除做好疾病的對癥治療和健康管理外，應保持良好的服務態(tài)度以減輕患者治療負擔。

本研究的不足之處為屬于橫斷面研究，對于治療負擔與其影響因素的因果關系無法闡釋，今后需進一步研究，為臨床提供更多的依據(jù)。

綜上所述，東莞市長安鎮(zhèn)NCD患者的治療負擔以輕度治療負擔為主，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、患NCD種類為1種和近12個月內(nèi)住院是NCD患者治療負擔的影響因素。今后仍需做好NCD的監(jiān)控和社區(qū)健康管理與自我健康管理，對于降低患者治療負擔有重要意義，也是提高患者健康水平的關鍵。

作者貢獻：楊志鵬進行文章的構(gòu)思與設計，撰寫論文；王皓翔進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質(zhì)量控制及審校；張曼、歐偉麟、莫海韻進行數(shù)據(jù)收集；黃志杰進行數(shù)據(jù)整理；陳寶欣進行統(tǒng)計學處理；歐文森進行結(jié)果的分析與解釋；王金明進行論文的修訂；王家驥對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。