上海市虹口區居民家庭醫生簽約行為的影響因素分析

黃蛟靈，梁鴻，張偉勝，張建敏，汪潮，陳翔，劉姍姍，何蓉蓉，張宜民*

家庭醫生在新一輪基層衛生服務改革中被賦予了新的內涵，成為實現全民健康的抓手與構建有序診療格局的關鍵［1-2］。近年來，伴隨著“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序醫療理念越來越多地被關注與討論，基層醫療衛生服務的定位越來越清晰［3］。上海市出臺的“1+8”文件（滬府辦發［2015］6號）明確提出以家庭醫生建設為主線，推動構建梯度有序、分工合理、運行高效的全市醫療衛生服務體系，理清了社區衛生服務的平臺功能定位與家庭醫生的簽約主體角色［4］。在該制度下，民眾對于家庭醫生的接受程度、簽約行為發生的主導影響因素的研究就顯得尤為緊迫。因此，本文探究了上海市虹口區居民家庭醫生簽約行為的影響因素，旨在為推進基層衛生改革提供理論基礎與實證依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015年12月—2016年1月采用多階段整群抽樣法對上海市虹口區常住居民進行問卷調查。納入標準：年齡＞15周歲；居住在轄區內半年及以上。第一階段根據家庭醫生制度實施情況（高、中、低）劃分3個街道，第二階段從每個街道隨機抽取300戶常住家庭，第三階段從每戶中隨機抽取1名常住居民，最終共抽取900名常住居民進行問卷調查。

1.2 調查方法 記錄居民家庭醫生簽約情況，并采用自行設計的《上海市虹口區家庭醫生制度評估調查》調查問卷進行問卷調查，問卷內容主要包括基本人口學信息、自身健康狀況（是否患慢性病）、首診就醫習慣（首診醫療機構）、家庭醫生簽約綜合滿意度、家庭醫生簽約服務認知情況（是否清楚家庭醫生簽約后優惠服務內容）。在參考已有研究［5-6］基礎上采用自制量表進行家庭醫生簽約綜合滿意度調查，包括“醫療設備”“技術水平”“醫護態度”“便捷程度”“排隊等候時間”“醫療費用”“藥品配備”“轉診服務”“健康教育”“預防保健”10個維度；采用Likert 5點計分法，總分為50分，Cronbach12 3s α系數為0.796，量表一致性信度較高。

調查問卷初步設計完成后經過了兩輪專家座談會予以論證修改，第一輪為衛計委人員座談會，第二輪為高校專家座談會。問卷制定后選取10名調查對象進行預調查，通過與調查對象進行深入溝通修正問卷。

1.3 質量控制 調查員為社會學在校研究生，在進行調查前開展了兩輪調查培訓。調查采用入戶形式，在居委會成員陪同下，由調查員進行一對一的調查，由居民自行填寫問卷，調查員不干預問卷填寫，但是對居民填答問卷時的疑惑做出解答。針對閱讀或填寫困難的老年人，由調查員閱讀問卷，幫助其進行填寫。每一個街道設置1名調查督導，由課題組設置有效問卷標準（問卷填答完整度≥90%），督導負責有效問卷篩選。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.1與Stata 13.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。居民家庭醫生簽約行為的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。雙側檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 調查結果及人口學特征 共發放問卷900份，回收問卷898份，回收有效問卷614份，有效回收率68.22%。其中家庭醫生簽約401例（65.31%），未簽約213例（34.69%）。

2.2 家庭醫生簽約與未簽約居民基本特征比較 家庭醫生簽約與未簽約居民性別、婚姻狀況、參保情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；家庭醫生簽約居民年齡、上海本地戶籍率、慢性病患病率、家庭醫生簽約綜合滿意度、家庭醫生簽約服務認知清楚率高于未簽約居民，退休率低于未簽約居民，差異有統計學意義（P＜0.05）；家庭醫生簽約與未簽約居民受教育水平、月收入、首診就醫習慣比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 上海市虹口區居民家庭醫生簽約行為的影響因素分析Model-1為以居民是否簽約家庭醫生為因變量，基本人口學信息為自變量（賦值見表2）；Model-2為以居民是否簽約家庭醫生為因變量，基本人口學信息、自身健康狀況為自變量（賦值見表2）；Model-3為以居民是否簽約家庭醫生為因變量，基本人口學信息、首診就醫習慣為自變量（賦值見表2）；Model-4為以居民是否簽約家庭醫生為因變量，基本人口學信息、家庭醫生簽約綜合滿意度為自變量（賦值見表2）；Model-5為以居民是否簽約家庭醫生為因變量，基本人口學信息、家庭醫生簽約服務認知情況為自變量（賦值見表2）；分別進行多元Logistic回歸分析。Model-1結果顯示，受教育水平是居民家庭醫生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-2結果顯示，受教育水平是居民家庭醫生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-3結果顯示，受教育水平、首診就醫習慣是居民家庭醫生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-4結果顯示，受教育水平、家庭醫生簽約綜合滿意度是居民家庭醫生簽約行為的影響因素（P＜0.05）；Model-5結果顯示，受教育水平、家庭醫生簽約服務認知情況是居民家庭醫生簽約行為的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

家庭醫生簽約是家庭醫生開展健康管理、實現全民健康的邏輯起點，只有建立簽約關系才能開展后續的健康體檢、健康檔案、健康教育、慢病管理等服務，故對家庭醫生簽約行為影響因素的研究顯得尤為重要。本研究在社區衛生服務綜合改革背景下探討家庭醫生簽約行為的影響因素，為進一步做實、做深家庭醫生簽約服務提供政策依據。

表1 家庭醫生簽約與未簽約居民基本特征比較〔n（%）〕Table 1 Demographic analysis of contracted and non-contracted residents

本研究結果顯示，上海市虹口區居民家庭醫生簽約率為65.3%，較全國其他省份或上海市其他區更高，例如2014年基層衛生綜合改革重點聯系點監測數據顯示被調查居民簽約率為38.4%［7］；2013年一項在北京的研究顯示德勝地區家庭醫生簽約率為46.4%［8］；2014年上海市長寧區某項調查結果顯示家庭醫生簽約率為52.8%［9］，上海市嘉定區2015年某項研究顯示家庭醫生簽約率為41.7%［10］。但有關家庭醫生簽約的現有研究主要集中在北京、上海等地，而我國其他地區的家庭醫生簽約狀況仍不清楚。

在檢驗家庭醫生簽約行為的影響因素時，本研究首先進行了單因素分析，為進一步的模型檢驗提供了依據。由于考慮到退休與年齡間的高度自相關關系，未將退休納入多元Logistic回歸分析。多元Logistic回歸分析結果顯示，受教育水平、首診就醫習慣、家庭醫生簽約綜合滿意度、家庭醫生簽約服務認知情況分別是居民家庭醫生簽約行為的影響因素。目前可以檢索到的關于家庭醫生簽約行為影響因素分析多為單因素分析，多因素分析研究較少；其中，趙德余等［11］進行了多因素模型檢驗，結果顯示家庭醫生簽約率與收入情況、職業狀態、教育水平、就醫便捷程度顯著相關；本研究結果與其研究結果除了受教育水平這一項因素一致外，其余并不相同。本研究結果顯示，家庭醫生簽約綜合滿意度是居民家庭醫生簽約行為的影響因素，將來的研究可進一步挖掘綜合滿意度指標的結構，進一步明確綜合滿意度內部結構對于家庭醫生簽約行為的影響。張躍紅等［8］的另一項研究結果顯示：婚姻狀況、是否為醫保人員、是否患有慢性病是家庭醫生式服務簽約的影響因素。本研究在控制了基本人口學變量后發現是否患慢性病對家庭醫生簽約服務的影響并不顯著，原因可能是是否患慢性病與年齡具有較高相關性。除了呼吁更多相關研究外，筆者認為光從是否患慢性病去考察健康水平是不夠的，還需更為豐富的指標去測量健康水平，這也是將來研究的另一個方向。

表2 居民家庭醫生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for factors possibly associated with signing a contract with a family doctor among the residents analyzed with multiple Logistic regression

表3 居民家庭醫生簽約行為影響因素的多元Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of the influencing factors for signing a contract with a family doctor among the residents

綜上所述，受教育水平、首診就醫習慣、家庭醫生簽約綜合滿意度、家庭醫生簽約服務認知情況分別是居民家庭醫生簽約行為的影響因素，較為直觀地表明應加強對家庭醫生簽約服務的宣傳以提高居民的認知與認同，通過有價值的家庭醫生簽約服務培養居民社區首診的就醫習慣，并逐步提升其服務獲得感與滿意度，實現居民與家庭醫生的權益交換，構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的有序診療格局。在今后的研究中，可以進一步分析不同特征人群的家庭醫生簽約服務需求，以進一步探索個性化服務需求對家庭醫生簽約行為的影響。

作者貢獻：黃蛟靈負責數據分析與論文撰寫；梁鴻負責論文指導；張偉勝、張建敏、汪潮、陳翔負責數據收集；劉姍姍、何蓉蓉、張宜民負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。