不同劑量重組人干擾素α-1b霧化吸入與常規抗病毒治療對重癥手足口病患兒腦保護作用的對比研究

高毅，宋春蘭，郭彩麗，崔亞杰，付書琴，陳瑩華，李利平，成怡冰

手足口病（HFMD）是一種常見兒童傳染病，5歲及以下兒童為主要感染人群，最典型的臨床表現為口腔、肛周、手、足部位出現皮疹，多數伴有高熱，大部分為輕癥患者，重癥患兒多累及中樞神經系統，并發腦炎、腦膜炎、腦干腦炎等，還可引起骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等并發癥。多數重癥和危重癥HFMD患兒感染腸道病毒71型（EV71）。該病毒屬于小RNA病毒科，可損傷神經系統，侵入人體后通過3C蛋白影響干擾素（INF）的表達，損傷多個系統。感染EV71后引起中樞神經損害的具體機制尚不明確［1-2］。有研究發現，S-100B蛋白、神經特異性烯醇化酶（NSE）水平升高可能與中樞神經系統內神經膠質細胞或神經元細胞內蛋白漏出、細胞缺血壞死、血-腦脊液屏障破壞有關［3-4］；同樣可能與中樞神經系統缺氧缺血引起組織能量代謝障礙，從而誘導了NSE、S-100蛋白基因表達有關。本研究檢測患兒血清C反應蛋白（CRP）、NSE、S-100B蛋白水平，探討不同劑量重組人干擾素α-1b（INF-α-1b）霧化吸入與常規抗病毒治療對重癥HFMD的腦保護作用。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及退出標準 納入標準：（1）年齡＜5歲；（2）院外未給予抗病毒治療。排除標準：（1）并發骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等；（2）合并先天性心臟病；（3）合并自身免疫性疾病。退出標準：（1）病情加重并出現呼吸循環衰竭者；（2）因患兒或家屬要求而非醫學原因終止治療者。

1.2 一般資料收集 選取2014年3月—2015年12月河南省兒童醫院收治的重癥HFMD患兒120例，采用隨機數字表法分為低劑量組、高劑量組和對照組，各組均40例。3組患兒均有皮疹，大部分患兒有發熱、流涎、嘔吐、咳嗽等臨床表現，部分患兒有2項及以上的不適癥狀，但均未出現抽搐等神經癥狀，3組患兒臨床基本資料詳見表1。本研究經本院醫學倫理委員會批準。3組患兒的治療均獲患兒家長知情同意。

1.3 研究方法 對照組靜脈滴注利巴韋林，將劑量為10 mg/kg的利巴韋林加入濃度為5%的葡萄糖溶液中，分2次靜脈滴注；低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續治療5 d；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入，2次/d，連續治療5 d；3組均進行常規的退熱、補液等對癥支持治療。

1.4 觀察指標 于治療后第1、3、5天通過酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患兒血清CRP、NSE、S-100B蛋白水平；觀察患兒臨床特征改善情況（皮疹消退時間、熱程）；檢測治療前后中性粒細胞計數、血小板計數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（x ±s）表示，多組間不同時間指標比較采用多因素重復測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同時間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較 治療方法和時間在CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05），治療方法、時間在CRP水平上主效應不顯著（P＞0.05）。治療方法和時間在NSE水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時間在NSE水平上主效應顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療方法和時間在S-100B蛋白水平上存在交互作用（P＜0.05），治療方法、時間在S-100B蛋白水平上主效應顯著（P＜0.05）。其中，治療后第1、3天S-100B蛋白水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后第5天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 3組臨床特征改善情況比較 3組皮疹消退時間和熱程比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組皮疹消退時間和熱程均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；高劑量組皮疹消退時間和熱程短于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 3組治療前后中性粒細胞計數、血小板計數比較3組治療前中性粒細胞計數、血小板計數比較，治療后血小板計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。3組治療后中性粒細胞計數比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中低劑量組、高劑量組低于對照組，高劑量組低于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

HFMD是一種小兒常見的感染性疾病，主要通過消化道和呼吸道傳播，大部分HFMD是由EV71感染所致。EV71能夠通過血-腦脊液屏障進入中樞神經系統［5-6］，研究結果顯示，感染EV71后，輕癥患兒激發全身炎性反應，重癥及危重癥患兒則代償性抵抗全身炎性反應［7］，因此及早抑制炎性反應成為治療重癥HFMD的重點環節。

表1 3組患兒臨床基本資料比較Table 1 Comparison of clinical basic data among three groups of children

表2 3組不同時間CRP、NSE、S-100B蛋白水平比較（x±s）Table 2 Comparison of levels of CRP，NSE，and S-100B protein among three groups at different time

表3 3組臨床癥狀改善情況比較（x±s，d）Table 3 Comparison of clinical symptoms among three groups

表4 3組治療前后中性粒細胞計數和血小板計數比較（x±s，×109/L）Table 4 Comparison of platelet counts and neutrophil counts among three groups before and after treatment

本研究對照組采用利巴韋林治療，低劑量組給予重組人INF-α-1b注射液2 μg/kg，霧化吸入；高劑量組給予重組人INF-α-1b注射液4 μg/kg，霧化吸入。結果顯示，治療后第1、3、5天NSE水平比較，對照組高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療第1、3天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組，低劑量組高于高劑量組；治療后第5天，對照組S-100B蛋白水平高于低劑量組、高劑量組。重組人INF-α-1b是一種廣譜的抗病毒藥物，也可用于抗腫瘤及調節免疫功能，其主要是通過結合細胞表面受體來誘導細胞表達多種抗病毒蛋白質，進而影響病毒合成。INF也可以通過調節自然殺傷（NK）細胞和 T細胞的活性，介導生成多種蛋白，進而殺滅病毒，增強機體抵御病毒能力［8-9］；也可以通過激活補體系統來提高機體免疫力。目前重組人INF-α-1b主要為注射使用，采用霧化吸入方式相對較少。也有學者研究顯示，霧化吸入INF較肌肉注射INF效果更優，霧化吸入可延長藥物的體內循環時間，這為HFMD合并口腔皰疹患兒的治療提供了一種新的治療策略［10］。有研究進一步顯示INF對感染EV71的機體有直接的保護效應，這提示INF能影響 EV71 的病毒復制［11］。ASADA-KUBOTA 等［12］開展的動物實驗結果表明INF-α-1b可以穿透血-腦脊液屏障，促使2，5-寡腺苷酸合成酶增加，由此可能提高中樞神經系統抗病毒的能力。徐艷利等［13］也對霧化吸入重組人INF-α-1b治療小兒HFMD進行了研究，研究結果提示霧化吸入重組人INF-α-1b能顯著改善重癥HFMD患兒的腦組織受累情況以及其他臨床表現，安全性較好。利巴韋林主要是在細胞內通過促進腺苷激酶磷酸化，抑制肌酸脫氧酶活性，影響鳥苷酸合成，進而抑制RNA病毒復制，但利巴韋林對病毒腺苷激酶有很強的依賴性，故極易耐藥，從而影響患兒的臨床療效。本研究結果顯示，低劑量組、高劑量組皮疹消退時間和熱程均短于對照組，提示靜脈滴注利巴韋林效果不及霧化吸入重組人INF-α-1b，與王成秀等［14］研究結果一致。

CRP是由人體肝細胞合成的一種低特異性的急性期蛋白質，正常時血中含量極低，一般＜0.8 mg/dl，當組織受到創傷或感染時，肝細胞就會加速合成CRP，導致外周血CRP明顯增多，ZHU等［15］研究表明，CRP水平超過40 mg/L時可以確定機體細菌感染可能，而絕大多數病毒感染時，CRP水平輕度上升。NSE是一種含有γ亞基的烯醇化酶，主要分布于神經元胞體中，通過催化丙酮酸及其衍生物來調節神經元胞漿內的三羧酸循環。S-100B蛋白是一種與鈣離子連接的酸性生物蛋白，主要分布于神經膠質細胞中，濃度過高時可導致細胞內鈣離子超載，或促進一氧化氮和氧自由基生成，促進神經元凋亡或壞死。正常狀態時，血中的S-100B蛋白水平和NSE水平相對呈低分布，當神經組織損傷時，胞膜的完整性遭到損壞，S-100B蛋白與NSE釋放入腦脊液中，再經血-腦脊液屏障進入外周血，引起血中S-100B蛋白水平與NSE水平升高，故S-100B蛋白與NSE能盡早反映中樞神經系統的損害程度，值得臨床推廣［16］。

本研究結果顯示，低劑量組、高劑量組治療后中性粒細胞計數少于對照組，且高劑量組少于低劑量組。

綜上所述，對于重癥HFMD患兒的治療，霧化吸入重組人INF-α-1b在腦保護作用方面優于靜脈滴注利巴韋林，臨床療效也優于利巴韋林，不良反應較靜脈滴注利巴韋林少，并且霧化吸入高劑量重組人INF-α-1b在腦保護作用方面優于低劑量重組人INF-α-1b，所以應根據個體病情情況及耐受性選擇合適劑量，但該研究樣本數量小，觀察時間短，需要進一步大樣本多中心的觀察研究。

作者貢獻：成怡冰進行文章的可行性分析；高毅進行文章的構思與設計，并撰寫論文；宋春蘭負責文章的質量控制和審核；郭彩麗、陳瑩華、李利平進行論文的修訂；崔亞杰負責文章的統計學整理；付書琴負責參考文獻的收集整理。

本文無利益沖突。