胎兒開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的超聲診斷價值分析

唐曉廷

(蓬溪縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心 四川 遂寧 629100)

胎兒脊柱裂是作為胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)上最為常見的一種畸形癥狀。該癥狀主要是由后神經(jīng)管的閉合失敗所導(dǎo)致[1]。胎兒脊柱裂通常包括有開放性脊柱裂以及閉合性脊柱裂兩種，對于開放性脊柱裂的研究報道相比于閉合性脊柱裂更多，各研究內(nèi)容包括對母體血清、胎兒羊水當中的AFP水平升高及超聲檢查診斷中特征性的圖像等。臨床發(fā)現(xiàn)對于閉合性脊柱裂的預(yù)后結(jié)果相比于開放性脊柱裂的結(jié)果更好，但此類研究相對較少。當前對于開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的精確區(qū)分與鑒別的方法在臨床當中尚未有定論。對于兩種不同的胎兒脊柱裂的臨床檢查當中，最常用的檢查方式是超聲檢查診斷，該檢查方法對于胎兒的脊柱裂對比上有較好的效果。對此，本研究主要以納入本院收治進行胎兒脊柱裂診斷的40例患兒，觀察應(yīng)用超聲診斷胎兒脊柱裂的價值及超聲在鑒別診斷開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年9月間，本院收治進行胎兒脊柱裂診斷的40例胎兒的臨床資料作為本次研究對象，納入胎兒的孕周在20～24w，平均孕周（22.3±0.9）w，產(chǎn)婦年齡在22～38歲，平均年齡（28.7±4.2）歲。納入的所有患兒均經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批注，且研究經(jīng)過患兒的家屬同意后展開。納入患兒均予以超聲檢查，將脊柱裂胎兒依據(jù)其脊柱裂性質(zhì)進行分組，分別為開放性脊柱裂組（n=25）與閉合性脊柱裂組（n=15）。其中，開放性脊柱裂組包括17例發(fā)病為頸段、8例發(fā)病部位為腰骶段，囊性包塊8例、椎管膨大6例、骨化中心不對稱5例、脊柱側(cè)彎6例；閉合性脊柱裂組包括10例發(fā)病為頸段、5例發(fā)病部位為腰骶段，囊性包塊5例、椎管膨大4例、骨化中心不對稱3例、脊柱側(cè)彎3例。兩組胎兒的基線資料對比上未見有顯著差異，未存在統(tǒng)計上的意義。

1.2 方法

對所有產(chǎn)婦均進行超聲檢查，儀器選用GE公司生產(chǎn)的VolusonS6彩色多普勒超聲檢查儀。二維探頭頻率設(shè)置在3～5MHz，三維探頭頻率設(shè)置在4～8.5MHz。在檢查中，分別對胎兒的脊柱矢狀面、冠狀面以及橫切面進行動態(tài)檢查。將超聲探頭沿著胎頭的枕骨下方脊柱的長軸方向進行掃查，依次對脊柱彎曲度、脊椎排列情況、皮膚覆蓋完整情況等進行觀察與記錄。臨床中對胎兒脊柱的檢查最佳位置為俯臥位，當在檢查過程中發(fā)現(xiàn)胎兒呈仰臥位則需待胎兒的體位發(fā)生變化后再進行復(fù)查。

1.3 診斷標準

參考《脊柱裂-脊髓栓系綜合征診治新概念》[2]。開放性脊柱裂的診斷標準：病變部位皮膚連續(xù)性中斷。椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過脊柱缺損處向后膨出，常伴有背部腫塊；閉合性脊柱裂的診斷標準：病變部位皮膚連續(xù)性完整，椎管內(nèi)成分部分或全部經(jīng)過脊柱缺損處向后膨出或不膨出，少伴或不伴背部包塊，腦脊液不能通過缺損處露出。

1.4 觀察指標

分別對兩組胎兒的ArnoldChiariⅡ型異常進行觀察，并對比兩組胎兒的頭圍（HC）、雙頂徑（BPD）、腦室擴張、枕大池消失以及小腦長度等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS16.0軟件包處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用百分率形式描述數(shù)據(jù)，組間對比采用χ2檢驗，P＜0.05表示對比存在顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)上的意義。

2 結(jié)果

40例脊柱裂胎兒當中，開放性脊柱裂組25例、閉合性脊柱裂組15例。開放性脊柱裂組中，合并有Arnold-ChiarⅢ型異常共21例；閉合性脊柱裂組均未見合并有Arnold-ChiarⅢ型異常現(xiàn)象。開放性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率80.0%（20/25）、BDP＜-2SD的發(fā)生率76.0%（19/25）、枕大池消失的發(fā)生率84.0%（21/25）、雙側(cè)腦室擴張的發(fā)生率76.0%（19/25）、小腦長度＜5%發(fā)生率88.0%（22/25）；閉合性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率0.0%（0/15）、BDP＜-2SD的發(fā)生率6.7%（1/15）、枕大池消失的發(fā)生率13.3%（2/15）、雙側(cè)腦室擴張的發(fā)生率6.7%（1/35）、小腦長度＜5%發(fā)生率6.7%（1/15）。開放性脊柱裂組各指標發(fā)生率均顯著高于閉合性脊柱裂組（P=0.000）。

3 討論

胎兒脊柱裂是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形癥狀，該癥狀主要的臨床特征是胎兒背側(cè)兩椎弓未能關(guān)閉，融合所引起的脊柱畸形，胎兒脊膜、脊髓經(jīng)未完全閉合的脊椎疝出或者向外露出等。在當前，臨床上將脊柱裂分成兩種類型，分別為開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂。其中，80%以上閉合性脊柱裂患兒可未見任何體征，并且多數(shù)患兒的預(yù)后結(jié)果良好；對于開放性脊柱裂往往需要在胎兒出生后的1～3個月內(nèi)對患兒進行手術(shù)治療恢復(fù)[3-4]。因此，在胎兒時期對于脊柱裂具體情況與類型的及時診斷，對患兒后續(xù)臨床治療的方案選擇上具有重要意義。在當前，超聲是作為產(chǎn)前胎兒脊柱畸形篩查的一個重要手段，矢狀面是在超聲檢查中觀察脊柱裂的一個最佳切面。因正中矢狀面只能對椎體進行顯示而不能有效顯示出椎弓程度，故臨床上也常用旁矢狀面對一側(cè)椎弓與椎體進行觀察。超聲檢查中正中矢狀面還可對椎管與脊髓進行觀察。脊柱骨化中心部位的規(guī)則排列以及脊柱軟組織覆蓋程度也可以有效推斷出椎管的完整性。超聲對于開放性脊柱裂，顯像中主要在腰骶椎處發(fā)生異常，患兒的椎骨表現(xiàn)出開放性缺損而相應(yīng)的軟組織會發(fā)生改變，導(dǎo)致顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)發(fā)生異常性變化。顱內(nèi)結(jié)構(gòu)因患兒的脊柱開放性裂導(dǎo)致向下移動，使患兒的小腦與蚓部進入到枕骨大孔，小腦的結(jié)構(gòu)貼于顱窩底，導(dǎo)致后顱窩池結(jié)構(gòu)消失，形成“香蕉狀”小腦（小腦橫徑＜5%）。而因胎兒腦內(nèi)的結(jié)構(gòu)移位，可能使腦內(nèi)的壓力降低，臨床表現(xiàn)為前額隆起，同時雙側(cè)顳骨向內(nèi)塌陷，出現(xiàn)“檸檬頭癥”。超聲檢查中都有較為典型的表現(xiàn)。對于開放性脊柱裂伴有的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常如香蕉小腦征、后顱窩池消失、檸檬頭征以及腦室擴張等，在臨床上又被稱之為ArnoldChiariⅡ型結(jié)構(gòu)異常。相比之下，閉合性脊柱裂的發(fā)生率較低且預(yù)后也相對較好。分析原因主要是閉合性脊柱裂患兒脊柱雖存在有缺陷，但其表面覆蓋皮膚相對完整，因此腦脊液不會發(fā)生流失，胎兒的腦部結(jié)構(gòu)完整且相對正常。在超聲檢查聲像圖中，閉合性脊柱裂的胎兒會顯示脊柱裂囊壁相對較厚且不光滑，而在開放性脊柱裂的聲像圖中顯示出囊壁相對較薄[5]。但需要注意的是，囊壁厚度在超聲檢查當中顯示有存在不明顯的現(xiàn)象，易導(dǎo)致誤差，只能作為對胎兒開放性脊柱裂和閉合性脊柱裂的鑒別診斷的一個參考依據(jù)。

從本次研究的結(jié)果上看，40例脊柱裂胎兒予以超聲檢查，依據(jù)其脊柱裂性質(zhì)進行分組，可分別分為開放性脊柱裂組（n=25）與閉合性脊柱裂組（n=15）。開放性脊柱裂組中，合并有Arnold-ChiarⅢ型異常共21例；閉合性脊柱裂組均未見合并有Arnold-ChiarⅢ型異常現(xiàn)象。開放性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率80.0%、BDP＜-2SD的發(fā)生率76.0%、枕大池消失的發(fā)生率84.0%、雙側(cè)腦室擴張的發(fā)生率76.0%、小腦長度＜5%發(fā)生率88.0%；閉合性脊柱裂組胎兒中，HC＜-2SD的發(fā)生率0.0%、BDP＜-2SD的發(fā)生率6.7%、枕大池消失的發(fā)生率13.3%、雙側(cè)腦室擴張的發(fā)生率6.7%、小腦長度＜5%發(fā)生率6.7%。開放性脊柱裂組各指標發(fā)生率均顯著高于閉合性脊柱裂組。總結(jié)胎兒的開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂之間的鑒別診斷特點：（1）對于胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)有無存在如香蕉小腦征、雙側(cè)腦室擴張以及后顱窩池消失等改變是作為閉合性、開放性脊柱裂的鑒別診斷關(guān)鍵。臨床對于“香蕉小腦征”形態(tài)的描述上存在有一定的主觀性，因此可以小腦的橫徑＜5%作量化指標。當胎兒小腦與后顱窩池形態(tài)指標檢測結(jié)果正常，可排除存在開放性脊柱裂癥狀。（2）對于開放性脊柱裂胎兒而言，因腦脊液外滲或者外漏影響，導(dǎo)致羊水、母血中的AFP濃度與羊水乙酰膽堿酯酶的濃度均升高，在閉合性的脊柱裂胎兒中，上述指標濃度水平一般均處于正常的范圍，可根據(jù)羊水、母血中的AFP濃度與羊水乙酰膽堿酯酶水平的升高結(jié)合進行鑒別診斷開放性脊柱裂癥狀。（3）聲像圖上，閉合性脊柱裂囊壁較厚、內(nèi)壁不光整，相對而言開放性脊柱裂胎兒的包塊囊壁較薄，可通過結(jié)合聲像圖進行鑒別，對于不完整或模糊的聲像，該鑒別方法只能作為檢測診斷的依據(jù)。

綜上所述，超聲檢查診斷方法在對胎兒脊柱裂的診斷以及對于開放性脊柱裂與閉合性脊柱裂鑒別診斷上具較好的效果，臨床應(yīng)用價值高。通過對超聲檢查中的矢狀面、冠狀面以及橫切面等的檢查與綜合應(yīng)用可獲得胎兒脊柱裂特征超聲圖像，依據(jù)超聲表現(xiàn)可對其病情情況作出診斷。臨床發(fā)現(xiàn)開放性脊柱裂的發(fā)生率相比于閉合性脊柱裂更高。依據(jù)超聲圖像結(jié)果對胎兒顱腦改變的判斷上具有較高的價值，該方法是作為對開放性與閉合性脊柱裂鑒別診斷的重要方法。