白內障超聲乳化技術的基層培訓與推廣應用*

鄧國娜 李 虹 羅 玲 李 冰 邱森玲

1 廣東省廣州市中醫醫院 510130 2 廣東省醫學學術交流中心(廣東省醫學情報研究所)

白內障是眼科臨床常見病，多發于中老年患者，已成為老年人致盲的主要原因之一，且患病人數逐年增加。白內障超聲乳化技術(以下簡稱超乳技術)是通過顯微外科手術，運用超聲乳化儀等設備，將患者晶狀體乳化吸除并植入人工晶狀體，從而解決視力障礙問題的技術。該技術與傳統手術相比具有切口小、恢復快、耗時短、安全穩定等優點，且療效確定，已成為一種程序化手術。

調查顯示，廣東省粵東、粵西、粵北等經濟欠發達地區和基層醫院每年完成白內障手術數量和質量與群眾期望差異較大[1]。受廣東省衛生計生委委托，廣東省醫學會以3年對128家申請醫院的超乳技術臨床應用能力進行審核為基礎，通過查閱文獻、分析審核管理情況、走訪調研及咨詢專家等方式，總結梳理超乳技術臨床應用的共性問題，制定針對性培訓計劃并組織實施。筆者以培訓為契機，總結專家授課內容、收集學員心得體會、梳理手術操作技術要點等，以期縮短基層醫療技術人員在超乳手術方面的成長周期，提高手術成功率、減少初期手術并發癥，培養更多合格的基層醫院醫師。

1 了解基層醫院開展超乳技術的培訓需求

調研發現，基層醫師主要反映的問題有現有培訓進修內容多重理論輕實踐，臨床能力培訓不足、設施設備落后、缺乏交流平臺等。專家建議掌握扎實的理論基礎、進行大量的動物眼實驗,是開展高質量的超乳手術的關鍵。審核發現二級及以下醫院主要扣分原因為部分醫院與“診療指南”和“技術規范”的要求還存在一定差距，適應證及禁忌證掌握不嚴謹，術前檢查欠缺，使用違禁藥品，設備使用與管理，搶救設施與管理制度不完善，手術知情同意書針對性不強等問題。綜上所述，重視理論與實踐并重、開展規范化培訓、加強指導，結合需求制定切實可行的培訓方案尤為重要。

2 培訓方案的實施

2015—2017年，省醫學會根據培訓需求分析，3次組織對縣級及以上醫院醫師開展白內障超乳技術培訓，參培人員近200人。培訓的模式主要分為理論培訓、動物實驗及現場實踐三大部分。

2.1 通過短期培訓，強調理論學習 (1)科學選擇培訓專家，選擇熟悉超聲乳化儀和超聲乳化原理方面專家，對儀器在手術中各種參數的設置給予詳細講解；掌握各種人工晶狀體的生物學特性及特殊功能，如何計算人工晶狀體度數及合理選擇等。(2)建立手術整體思維模式，重點講解規范化的手術步驟，在不同階段手術并發癥的發生率、發生原因、處理原則、方法和預防。(3)定期組織白內障超乳技術相關的學術會議、研討會等活動，幫助從業人員提高技術相關知識理論和科研學術能力。

2.2 通過動物實驗掌握儀器設備性能 選擇與人眼大小相近的動物眼，專家演示晶狀體的乳化操作技術，講解操作的難點、要點及注意事項后，學員在專家的指導下做切口、環形撕囊、超聲乳化、人工晶狀體植入等練習，并鍛煉手腳眼的協調配合。同時，專家對學員的每個操作步驟進行點評，糾正不規范動作。多次的動物實驗可為超乳技術打下手術基礎,減少臨床操作中并發癥的發生。

2.3 現場指導臨床實踐 動物實驗結合手術觀摩使學員對超乳技術有了一定的認識，能規范地完成各項基本操作，正確判斷和初步處理手術中出現的意外情況。專家在旁觀察學員的手術操作，遇到異常情況時進行指導，出現并發癥時及時補救，術畢專家對術中出現的問題進行總結、點評。醫師培訓結束并考核合格后回本單位開展超乳技術，如有需要組織專家到醫院進行現場手術示范、指導、會診等，提高技術人員操作能力。

培訓不但是技術的傳授，而且包括了白內障診斷、術前術后處理、護理及手術整體思維模式建立等的培訓，有助于幫助基層醫院眼科的建設與服務。

3 培訓效果與技術項目推廣

3.1 培訓效果 本研究從已申報技術審核的47家二甲以下醫院中選取首次審核得分<60分的10家縣級醫院作為技術培訓與項目推廣對象。醫院根據審核專家建議，從技術應用、設施設備、管理制度等方面對審核中發現的問題進行整改，并參加不同類型的培訓進修班，1～2年后6家醫院提交復審，均達到開展白內障超聲乳化技術的水平。下面以茂名市某縣級醫院為例說明培訓與整改效果。

首次審核時，該院存在的主要問題是超乳手術適應證和禁忌證掌握不嚴格、鑒別診斷和操作流程不夠規范，缺乏完善的術前檢查和術后視力復查、未嚴格執行三級查房制度等。專家建議加強技術團隊、特別是主要技術人員超乳技術相關知識和技能的培訓，制定設備使用、維護及一次性用品的規范管理相關制度，建立超乳技術病案管理目錄，以確保病歷的完整與規范性等。整改2年間，該院2名超乳技術骨干參加培訓并考核合格，平均分80分，能基本掌握超乳技術的適應證和禁忌證，獨立手術操作水平有了一定的提高；醫院年完成超乳技術約300例，手術效果好，無嚴重并發癥。專家認為該院在醫療機構、設施設備、人員資質、技術管理和臨床應用方面基本符合相關規定，同意其開展超乳技術。

實踐證明,基層醫院只要以嚴謹、積極的科學態度進行培訓學習,有扎實的手術基礎，嚴格選擇病例,做到術前準備充分,術中操作規范，在專家的指導下逐步掌握手術技巧、正確處理并發癥等,同樣能安全成功地開展超乳技術。

3.2 技術項目的推廣及要點 白內障超乳技術雖在我國已開展多年，但基層及經濟欠發達地區仍未能廣泛推廣該項技術，而這些地區較多白內障患者因得不到及時有效的治療而失明。隨著經濟的發展與醫師專業技術素養的提高，基層醫院應掌握獨立手術的能力，以滿足基層群眾的需求[2]。為更有效地推廣超乳技術，根據其臨床應用情況梳理了開展該技術的要點與主要并發癥的處理與預防方法，為基層醫院醫師培訓做參考。

3.2.1 重視適應證選擇。選擇合適的病例以及降低后囊膜破裂等并發癥的發生率[2-3]是培訓的重點。由于基層醫院缺乏復雜并發癥的處理條件，應嚴格掌握適應證，初學者應選擇配合手術、瞼裂大的患者和Ⅱ～Ⅲ級晶狀體核紅光反射好的病例，利于手術操作，不宜選擇過硬的核、高度近視、角膜透明度差、糖尿病、年齡較大的病例。

3.2.2 技術操作要點。手術操作的培訓和整體化思維的培養是學習超乳手術的關鍵。醫師應按照“白內障超乳手術臨床路徑”和“管理規范”開展技術，做好連續環形撕囊和刻槽、分核、劈核、乳化等操作[4]。

3.2.3 注重心理素質的培訓。目前普遍存在的問題是，學員經培訓基本掌握超乳儀的使用，但因對手術缺乏整體認識、操作不熟練等，手術中過于緊張，不能及時正確處理手術并發癥，導致更嚴重并發癥的發生，嚴重影響手術效果。因此在培訓中，要注重對學員的心理承受能力訓練：在動物試驗及手術帶教階段，要求手術各步驟準確到位，術后結合視頻講解不當的手術步驟產生的危險后果，幫助學員建立正確的手術習慣；獨立開展手術階段，帶教老師密切觀察學員的術中步驟，嚴把質量關，及時處理術中并發癥，術后查找并探討其原因，避免下次手術中同樣情況的發生。

4 對策建議

通過研究與實踐，筆者發現有針對性、多形式的規范培訓有助于基層醫師更好地掌握超乳技術，提高獨立開展超乳技術的能力。除此以外，廣泛開展多媒體教學、利用信息平臺共享數據、完善培訓模式等可為基層醫院提供更多的學習機會，不斷提高超乳技術水平，造福更多的基層群眾。

4.1 建立培訓基地 手術操作技術欠熟練導致培訓早期發生較多并發癥，建立培訓基地可為醫師提供更多的觀摩與鍛煉機會，順利渡過培訓早期較多并發癥發生的階段，再進入手把手培訓與獨立開展手術階段，提高手術的成功率。

4.2 建立多媒體教學與信息平臺 通過多媒體教學與上級醫院交流學習,遇到疑難問題時多向上級醫院請教。錄制超乳手術培訓光盤，包括常規、復雜及出現并發癥的超乳手術，發給學員觀看。通過逐步建立適宜衛生技術數據庫，搭建成果轉移轉化數據信息共享平臺，讓基層醫院便捷獲取超乳技術相關信息，大力提升基層醫療衛生單位引進和使用超乳技術的能力，促進其推廣應用。

4.3 完善培訓模式 建立由簡到繁、循序漸進且規范的超聲乳化培訓體系，通過理論結合實踐、從動物眼訓練過渡到人眼手術，先操作簡單風險小的步驟如角膜切口、注吸皮質、人工晶狀體植入，再練習復雜風險高的步驟如環形撕囊、超聲乳化晶狀體核，為廣大眼科醫生提供良好的訓練機會[5]。還可通過眼科論壇交流彼此接觸過的一些患者和使用檢查設備、診治的心得體會。