顱腦損傷術后人工氣道患者誤吸預防的研究進展

孫靜

天津市環湖醫院 (天津 300060)

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)指直接或間接暴力作用于頭顱引起的顱骨及腦組織損傷[1]，因顱內壓增高、意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、胃排空延遲等特點，極易導致誤吸的發生[2]，氣管插管或氣管切開是誤吸發生的獨立危險因素[3]。格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的患者，通常應建立人工氣道[4]。臨床上少有針對TBI患者預防誤吸的指導意見，現分別從體位、腸內營養(EN)、人工氣道、應激性潰瘍、鎮痛鎮靜等方面具體闡述TBI后建立人工氣道的患者誤吸預防的研究現狀。

1 體位管理

無禁忌證的情況下推薦人工氣道患者采取床頭抬高30°～45°的體位。床頭過高時，患者發生壓力性損傷的風險會增加，故床頭抬高30°左右且保持頸部和軀干軸線即可，并協助患者翻身拍背及震動排痰[5-6]。如必須降低床頭進行其他操作，操作結束后盡快恢復床頭高度，且鼻飼推注EN結束后保持半臥位30～60 min[7]。

2 EN管理

2.1 喂養途徑

2.1.1鼻胃管

鼻胃管應作為初始EN支持治療的標準途徑[8]。留置胃管時應在測量的基礎上多插入7～10 cm[9]。王斐[3]研究表明，為了盡量減少對賁門括約肌的機械性損傷，在胃管型號、材質的選擇上，盡量選用材質柔軟、組織相容性較好、管徑較小的硅膠胃管或聚氨酯鼻胃管，以增加患者的耐受性和舒適度。置入深度一般為55～65 cm。

2.1.2鼻腸管

對經胃喂養不能耐受、胃排出梗阻、胃癱或者有高誤吸風險的患者，采用幽門后喂養途徑，如鼻腸管等[6,10]。對機械通氣的患者盡可能給予其早期EN，經鼻腸管營養與經鼻胃管營養相比，前者可降低呼吸機相關性肺炎(VAP)的發病率，但兩者的病死率無差異[5]。劉連等[11]和潘小東等[12]研究表明，鼻腸管與鼻胃管相比，胃潴留、吸入性肺炎發生率的差異有統計學意義(P<0.05)，前者優于后者。同時劉連等[11]研究表明，鼻腸管組EN開始時間、EN到達所需時間均顯著短于鼻胃管組。潘小東等[12]研究表明，治療后14 d，鼻胃管組與鼻腸管組白蛋白水平及EN熱卡比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示鼻腸管組的營養狀況優于鼻胃管組；兩組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間及病死率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 喂養方式

高?；颊呋驅ξ窫N推注不耐受的患者應改用持續輸注EN[10]，避免單次大量輸注[8]。Bear等[13]闡述了持續喂養的優缺點。持續喂養的優點：更好地管理胃殘余量(GRV)；在危重疾病早期能更好地控制血糖；護理人員勞動強度較低；EN制劑選擇更廣泛。持續喂養的缺點：腹瀉風險增加；用pH確定管路位置比較困難；在康復過程中不允許自由活動。

2.3 胃潴留(GRV)

對實施經胃喂養的重癥患者，建議每4小時監測1次GRV，如果GRV<250 ml宜繼續實施EN；如果GRV≥250 ml則宜暫停EN 2～8 h，之后繼續按原方案進行喂養，如果下一次監測GRV仍≥250 ml則應停止喂養，按EN不耐受處理[6]。GRV在200～500 ml時應引起關注，并采取措施降低吸入風險，但在沒有其他不耐受跡象的情況下，GRV<500 ml不應自動停止EN。在高吸入性風險的患者中，應在臨床可行的情況下開始使用促進運動性的藥物，如促動力藥物(甲氧氯普胺或紅霉素)[10]。

國內外學者及指南就GRV的量及測量時間研究也有不一致的結果，歐洲危重病醫學會(ESICM)重癥患者早期腸內營養指南[14]與2018年歐洲腸外腸內營養學會重癥營養治療指南[8]指出，如果胃抽吸量超過500 ml/6 h，則延遲EN。也有研究表明，EN過程中發生嘔吐、反流或連續滴注6 h后回抽GRV>250 ml為胃不耐受表現[15]。然而中國神經外科重癥患者消化與營養管理專家共識[16]，建議每4小時檢查1次患者的管路位置，抽吸胃內殘余液，當抽吸液>200 ml時，結合總量、性狀、顏色等，可以考慮暫停喂養。有學者認為空腸營養聯合胃腸減壓的管飼方案，可保證神經疾病患者早期實施EN，也可減少鼻飼期間反流、誤吸等并發癥的發生[2]。董向燕等[1]研究發現，持續組胃腸減壓反流、誤吸發生率分別為12.63%、8.80%，均低于間斷組胃腸減壓(P<0.01)，說明持續胃腸減壓方式較間斷胃腸減壓方式更能降低反流、誤吸發生率。廖圣芳等[17]研究表明，空腸管組反流誤吸發生率為53%，胃管聯合空腸管組的反流誤吸發生率為7%。

3 人工氣道管理

3.1 人工氣道建立

選擇合適型號的人工氣道，宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者[18]。

3.2 氣囊壓的管理

保持氣囊壓維持在25～30 cmH2O，需每隔6～8 h手動測量調整氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2 cmH2O，也可使用自動充氣泵裝置?；颊唧w位改變后，宜重新測量氣囊壓；當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓[18]。但是吳彥爍等[19]研究表明，吸痰時氣囊壓短暫性升高，翻身時氣囊壓明顯升高，并且吸痰后5 min和翻身后5 min氣囊壓均高于翻身前，差異有統計學意義(P<0.05)，在影響因素結束后15 min內氣囊壓可恢復至原來水平。因此在氣囊壓超過30 cmH2O時，應分析導致氣囊壓增高的原因，并觀察15 min，如果氣囊壓仍持續超過壓力值上限，再進行調整。

3.3 聲門下吸引的管理

預測有創通氣時間超過48 h或72 h的患者使用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導管[6]。定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前，宜進行間斷吸引[18]。研究表明，持續聲門下吸引(CASS)的負壓值在20～100 mmHg波動，以60～80 mmHg居多；間歇性聲門下吸引(IASS)負壓值則在40～150 mmHg波動，常見的為60～80 mmHg[20]。

3.4 吸痰管理

不宜定時吸痰 ，應實施按需吸痰；吸痰管的管徑不宜超過人工氣道內徑的1/2，吸痰時負壓控制在-80～-120 mmHg，痰液黏稠者可適當增加負壓；吸引時間控制在15 s內；吸痰前后應常規給予純氧吸入30～60 s[21]。研究表明，抽吸過程中連續性吸痰比間斷性吸痰更有效[22]。

3.5 口腔吸引

翻身前口腔吸引[21]，在鼻飼前翻身叩背、吸凈呼吸道分泌物[7]。持續口腔吸引可降低VAP發生率和延長VAP的發生時間[21]。

4 應激性潰瘍的管理

中國神經外科重癥患者消化道出血發病率為12.9%[16]。單獨使用腸內營養是否能夠預防應激性潰瘍和降低應激性出血尚缺乏證據。但早期腸內營養有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜的屏障功能。當患者隱血試驗證實上消化道出血時，應給予質子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻斷劑(H2RAs)和止血劑；若血性胃腸道內容物>100 ml合并活動性出血，應慎用EN，若血流動力學不穩定，則暫停EN。對于已經發生應激性潰瘍出血的患者，適當增加PPIs或H2RAs的劑量，同時進行胃腸減壓并糾正凝血功能障礙，必要時應用生長抑素治療[23]。

5 鎮痛鎮靜的管理

機械通氣患者頻繁使用鎮靜劑與肌松藥會導致賁門括約肌松弛，胃腸功能紊亂，延遲胃排空，降低患者對胃腸內營養支持的耐受力[4]。聯合應用促胃動力藥物以減少阿片類藥物的相關不良反應(如惡心、嘔吐、腹脹、便秘)。對于器官功能相對穩定、恢復期的患者，應給予淺鎮靜[24]。

神經外科重癥患者咳嗽反射減弱或消失的特點決定了該類人群隱性誤吸占很大比例，有研究顯示高達57.8%[25]，所以對誤吸風險的評估尤為重要。本研究通過檢索文獻并結合相關指南推薦意見，分析了誤吸預防的研究進展，建立一套對于TBI術后人工氣道患者防誤吸的標準化體系，應用于臨床，確保降低誤吸發生率，保障患者安全。