心臟植入電子裝置感染患者治療的新進(jìn)展

馬觀海，吳鏗

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 (廣東湛江 524001)

心臟植入電子裝置(cardiac imlplantable electronic device，CIED)是用來治療心律失常導(dǎo)致心臟功能障礙而影響生命質(zhì)量的一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，包括心臟再同步化治療器械(cardiac resynchronization therapy，CRT)、埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)及永久性心臟起搏器(permanent pacemaker，PPM)等。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟植入電子裝置功能越來越全面，CIED適用范圍不斷擴(kuò)大，如治療心力衰竭、心房纖顫等患者，因此CIED植入數(shù)量逐年增加；據(jù)Voigt報(bào)道，1996—2003年，美國CIED植入數(shù)量增加約50%，而2004—2006年，其植入數(shù)量又增長了12%。一項(xiàng)多國家參與的全球性調(diào)查顯示，2009年永久起搏器植入量超過100萬臺(tái)，同期植入式心臟復(fù)律除顫器植入量超過32萬臺(tái)[1]。隨著CIED植入及更換數(shù)量的快速增加，CIED相關(guān)感染發(fā)生率逐年上升，已引起人們的重視。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CIED感染占總植入量的1%～7%，其中90%為CIED囊袋感染，感染性心內(nèi)膜炎占10%，其中更換感染率較第一次植入感染率高7倍[2-4]。CIED感染可使心力衰竭、腎衰竭、糖尿病、呼吸衰竭等嚴(yán)重合并癥的發(fā)生率明顯升高，也使患者的再住院率及病死率增高。國內(nèi)外指南及專家共識(shí)均建議根治CIED感染患者需要拔除整個(gè)CIED系統(tǒng)[5-8]。但拔除電極可能出現(xiàn)瓣膜損傷、靜脈撕裂、心臟破裂，甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)，尤其電極植入時(shí)間長使得拔除風(fēng)險(xiǎn)大、成功率低，對(duì)于起搏依賴的起搏器感染患者拔除更加困難[9]。而且拔除CIED系統(tǒng)費(fèi)用高，大部分起搏器感染患者難以承擔(dān)昂貴手術(shù)費(fèi)；尤其對(duì)器械依賴性強(qiáng)及對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高，掌握技術(shù)人員少，不能滿足全部患者需求。ClED非移除處理還是占據(jù)大部分，隨著ClED非移除處理經(jīng)驗(yàn)的積累，非移除處理成功率增高。目前ClED非移除處理及電極拔除均有多種方法。本綜述將詳細(xì)介紹目前治療CIED感染患者的方法。

1 拔除電極治療CIED感染患者

目前關(guān)于拔除電極的適應(yīng)證未形成統(tǒng)一，個(gè)別專家提倡：只要發(fā)生CIED感染，應(yīng)立即拔除整個(gè)CIED系統(tǒng)。但國內(nèi)專家共識(shí)提倡植入系統(tǒng)拔除適應(yīng)證包括明確的感染性內(nèi)膜炎、血行感染、囊袋感染，目前拔除電極的方法主要有經(jīng)靜脈拔除電極、外科開胸手術(shù)拔除電極及內(nèi)外科聯(lián)合雜交術(shù)拔除電極[7]。

1.1 外科開胸手術(shù)

外科開胸手術(shù)拔除電極是指采用外科技術(shù)，在可視的開胸及體外循環(huán)等情況下拔除整個(gè)CIED植入系統(tǒng)。但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，而且圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于經(jīng)靜脈電極拔除術(shù)，因此，外科拔除電極術(shù)逐漸被經(jīng)靜脈電極拔除術(shù)所替代。外科拔除電極術(shù)適應(yīng)證：(1)經(jīng)靜脈拔除電極失敗；(2)缺乏經(jīng)靜脈移除工具及未開展經(jīng)靜脈拔除技術(shù)的中心；(3)合并其他外科手術(shù)適應(yīng)證(如：冠狀動(dòng)脈搭橋、瓣膜置換、瓣膜修復(fù)等)；(4)贅生物>2 cm[10]。

1.2 經(jīng)靜脈拔除電極

經(jīng)靜脈拔除電極具有局部麻醉、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，受到人們的關(guān)注。隨著新技術(shù)的運(yùn)用，經(jīng)靜脈拔除電極越來越安全，成功率越來越高。PLEXES研究顯示其電極導(dǎo)線拔除成功率為 94%。目前經(jīng)靜脈拔除電極的方法有：鎖定鋼絲技術(shù)拔除電極法、機(jī)械鞘拔除電極法(機(jī)械伸縮鞘、可旋轉(zhuǎn)螺紋頭端鞘)、激光鞘拔除電極法、下腔回收裝置拔除電極法[10]。

鎖定鋼絲技術(shù)為拔除電極技術(shù)的基本方法，其利用可以插入指引鋼絲的空心設(shè)計(jì)，使一種反向牽拉后其頭端能夠膨脹的鋼絲插入電極內(nèi)腔抵達(dá)電極頭端后，反向牽拉鎖定鋼絲使其與電極牢固地結(jié)成一體，從而避免拔除電極過程中電極的斷裂及拉伸。目前仍為拔除電極的主要方法，但牽引時(shí)容易使粘連在電極的組織及心肌一起拔除，導(dǎo)致靜脈撕裂及心臟破裂[7]。

機(jī)械鞘拔除電極法是在鎖定鋼絲技術(shù)的基礎(chǔ)上，使用一種機(jī)械鞘沿電極到達(dá)心尖部，將力量集中于電極頭端并頂住心肌，從而避免牽拉時(shí)心尖的內(nèi)向反轉(zhuǎn)，然后使鎖定鋼絲及電極為一體往血管外拔除，同時(shí)給予機(jī)械鞘推動(dòng)力往心肌方向，兩者相互作用力方向相反，使得電極沿血管腔剝離。機(jī)械鞘拔除電極法可以減少拔除的瘢痕、心肌組織，降低了靜脈撕裂及心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

激光鞘拔除電極法是在機(jī)械鞘鞘管壁內(nèi)嵌入光纖，外源性能量發(fā)生器發(fā)射激光束，通過光化學(xué)作用使分子間連接斷裂、光熱學(xué)作用使細(xì)胞壞死、氣化，從而分離鞘管頭端0.05 mm范圍內(nèi)的心肌、瘢痕，結(jié)合鎖定鋼絲與電極回拉、鞘管向前推送的反作用力拔除電極導(dǎo)線。使電極拔除更加高效、安全[11]。

下腔回收裝置拔除電極法是通過大直徑的股靜脈長鞘管送入金屬網(wǎng)籃抓捕器或Snare抓捕器。金屬網(wǎng)籃抓捕器的網(wǎng)籃頭端配置可彎曲的金屬導(dǎo)絲，將靜脈內(nèi)電極抓捕并纏繞，然后牽拉至長鞘管內(nèi)，從而與鞘管一塊被拔除體外。金屬網(wǎng)籃抓捕器實(shí)施操作前必須游離導(dǎo)線的一端，但CIED更換感染患者導(dǎo)線植入時(shí)間長，組織粘連嚴(yán)重，難以游離電極端，而進(jìn)行外科手術(shù)拔除導(dǎo)線又有較大的風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷[12]。故發(fā)明了Snare 抓捕器。其無須游離電極導(dǎo)線端，而且安全有效及成功率高，臨床研究顯示：臨床拔除成功率(電極殘端保留小于4.0 cm)及完全電極拔出率分別為98.2%及94.44%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%，無患者死亡[13]。主要適用于無法通過傳統(tǒng)的上腔靜脈途徑捕捉并回收電極、上腔靜脈途徑難以回收電極導(dǎo)線，如：電極斷裂而無法送入鎖定鋼絲、電極脫位后打結(jié)[14]。

1.3 內(nèi)外科聯(lián)合雜交術(shù)拔除電極

由于經(jīng)靜脈拔除電極及外科開胸拔除電極均有各自的優(yōu)點(diǎn)和局限性，故創(chuàng)新出內(nèi)外科聯(lián)合雜交術(shù)拔除電極法彌補(bǔ)各自的不足。內(nèi)外科聯(lián)合雜交術(shù)拔除電極法是指在雜交手術(shù)室內(nèi)，由內(nèi)科醫(yī)師及外科醫(yī)師同時(shí)上臺(tái)，內(nèi)科醫(yī)師在DSA的透視下行經(jīng)靜脈拔除電極，外科醫(yī)師行小切口開胸植入心外膜臨時(shí)電極或永久電極，若經(jīng)靜脈拔除電極出現(xiàn)并發(fā)癥，外科醫(yī)師可及時(shí)處理，顯著降低了病死率，減少外科開胸的創(chuàng)傷，同時(shí)避免了患者二次手術(shù)，適用于：經(jīng)靜脈撥除風(fēng)險(xiǎn)高、電極導(dǎo)線植入時(shí)間過長(>10年)的年輕患者、需要植入心外膜電極、預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)心臟穿孔[7]。

2 非移除電極處理CIED感染

非移除電極處理CIED感染指在大量使用抗生素的條件下非拔除電極等治療手段處理CIED感染，其主要在國內(nèi)未開展電極拔除地區(qū)較為常用，目前發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)中成功治愈的方法主要有：持續(xù)閉式負(fù)壓引流、CIED囊袋重置術(shù)。

2.1 持續(xù)閉式負(fù)壓引流技術(shù)

持續(xù)閉式負(fù)壓引流技術(shù)是指用內(nèi)含引流管的特殊敷料，覆蓋或填充創(chuàng)面，再用生物半透膜對(duì)之進(jìn)行封閉，使其成為一個(gè)密閉空間，最后將引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法[15]。持續(xù)閉式負(fù)壓技術(shù)是1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)發(fā)明的。1994年裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國后，首先運(yùn)用于外科并取得好的療效。隨后該方法不斷被發(fā)展完善并廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療并且取得了較好的療效。尤其被用于糖尿病足患者并取得良好的效果。其作用原理：(1)加強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長；(2)減輕創(chuàng)面組織水腫；(3)封閉負(fù)壓環(huán)境防止細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌生長；(4)負(fù)壓引起的機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)；(5)其他機(jī)制，減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖、微血管形成；抑制細(xì)胞凋亡[16]。2014年持續(xù)閉式負(fù)壓技術(shù)首次被運(yùn)用于起搏器囊袋感染患者的治療中并取得滿意療效后，逐漸被學(xué)習(xí)及仿效其做法，亦取得好的效果，主要適用于：血培養(yǎng)陰性，局部炎癥突出的而不愿意接受手術(shù)治療的患者[17-19]。

2.2 CIED囊袋感染重置術(shù)

CIED囊袋感染重置術(shù)為最原始、最直接的處理CIED感染方法，指在大量應(yīng)用抗生素治療的前提下，在無菌的環(huán)境下切開原植入囊袋，取出起搏器消毒，清創(chuàng)處理原囊袋，在原囊袋側(cè)植入新的囊袋。但由于其操作部位處于感染區(qū)域，重置后感染復(fù)發(fā)率高，因此重置術(shù)在CIED感染患者的治療上存在很大爭議。原位重置術(shù)因使用原電極減少患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少對(duì)側(cè)再行手術(shù)切開而受到青睞，其被推薦植入胸大肌下，因胸大肌血運(yùn)豐富，不會(huì)造成表面皮膚的血運(yùn)障礙；而且此層次具有剝離容易、出血少等優(yōu)點(diǎn)。可分為一期愈合及二期愈合，主要適用于囊袋破潰、血培養(yǎng)陰性且不愿意電極拔除的患者[20]。

隨著CIED植入量的增多，感染問題不可忽視，一旦發(fā)生會(huì)給患者家庭帶來嚴(yán)重后果。科技越進(jìn)步，CIED感染患者治療越科學(xué)化、成功率越高，但CIED感染關(guān)鍵在于預(yù)防，做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中注意無菌操作及術(shù)后護(hù)理才能減少感染情況的發(fā)生。