臨床超聲診斷3例膽總管下端壺腹部腫瘤體會(huì)

王 爽

（江蘇省泰興市橫巷衛(wèi)生院 江蘇 泰興 225413）

1 臨床病例

患者一：孫蘭鳳，女，現(xiàn)年64歲，一位長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)的農(nóng)村婦女，經(jīng)濟(jì)狀況不佳，九年前，因眼珠及全身發(fā)黃、不適，食欲下降，不思飲食，即去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院診治，擬診急性黃疸性肝炎收治入院，經(jīng)治療十余日后仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，全身的黃疸反而加深，食欲繼續(xù)下降，并全身騷癢，病癥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)加重；即于2010年農(nóng)歷2月14日來(lái)本院作超聲檢查；初見(jiàn)患者消瘦痛苦面容，鞏膜深黃，面部及全身皮膚即呈古銅色，血壓血糖正常范圍，生活習(xí)性為農(nóng)村農(nóng)民普通粗粥淡飯，不喝酒不抽煙，長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)，從事農(nóng)田生產(chǎn)勞動(dòng)。經(jīng)B超檢查探及膽總管內(nèi)徑16mm，其下端壺腹部探及21*15mm大小的不規(guī)則性稍強(qiáng)回聲區(qū)，與膽總管壁分界不清，擬診膽總管下端壺腹部腫瘤，阻塞性黃疸；囑患者及其家屬明確不是急性黃疸性肝炎，必須立即實(shí)施手術(shù)切除腫瘤病灶。后轉(zhuǎn)至天津市腫瘤醫(yī)院診治，診繼結(jié)果相同，隨即手術(shù)治療；術(shù)后癥狀日漸好轉(zhuǎn)，阻黃退清，并前后在該院共化療了七個(gè)療程；幾年來(lái)每年來(lái)院超聲室進(jìn)行B超復(fù)查，檢查結(jié)果膽總管內(nèi)徑正常范圍，其內(nèi)未探及異常及復(fù)發(fā)性病灶。因家境貧寒，為了生活，幾年來(lái)除擔(dān)當(dāng)家務(wù)勞動(dòng)外，并繼續(xù)從事農(nóng)田及承包田大戶的勞動(dòng)，農(nóng)村普通飲食生活，術(shù)后九年多至今仍健在。

患者二：黃次生，男，公交公司退休職工兼業(yè)余電焊工，長(zhǎng)期抽煙喝酒，抽煙正常是一天兩包左右，常年喝的是劣性酒，中晚餐一天兩頓，每頓半斤左右，每天無(wú)葷不下酒；鑒因面黃嚴(yán)重，他人看見(jiàn)懷疑并提醒他恐怕得了急性肝炎于2015年月11月8日來(lái)本院B超室作檢查，檢查結(jié)果探及膽總管內(nèi)徑17mm，其下端及壺腹部探及18×16mm大小的不規(guī)則性稍強(qiáng)回聲區(qū)，與膽總管壁界限不清，呈乳頭狀向擴(kuò)張的膽總管近端突出；當(dāng)即擬診膽總管下端壺腹部腫瘤并致阻塞性黃疸，向患者進(jìn)一步明確不是急性黃疸性肝炎，囑患者及家屬必須轉(zhuǎn)上海進(jìn)行診治，待后即住進(jìn)上海東方肝膽醫(yī)院，診斷結(jié)果相同，隨即經(jīng)退黃后進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤治療，一個(gè)半月出院后住本院進(jìn)行后續(xù)治療，并戒煙戒酒。術(shù)后五個(gè)月后復(fù)查、仍實(shí)施B超探查即探及膽總管內(nèi)徑13mm，其下端亦可探及12×10mm大小的不規(guī)則性稍強(qiáng)回聲區(qū)。與管壁界限不清，同時(shí)肝內(nèi)亦可探及多枚大小不等的低回聲區(qū)，其中較大一枚大小約為25×24mm，擬診腫瘤病灶復(fù)發(fā)伴肝轉(zhuǎn)移。后繼續(xù)對(duì)癥治療處理，于農(nóng)歷七月初八即去世。歿年67歲。

患者三：王林華，男，現(xiàn)年74歲，郵政系統(tǒng)退休職工，長(zhǎng)期農(nóng)村普通生活，最大的愛(ài)好是長(zhǎng)期抽煙，煙癮特別大，除睡覺(jué)時(shí)間，基本上是整天一根接一根的點(diǎn)燃抽吸，全身衣服從上到下布滿類似蜂窩狀樣被掉落的香煙灰火花燒壞的小洞，經(jīng)勸說(shuō)后近三年來(lái)未抽。

2017年年底因身體不適住當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，但未能檢出異常，今年五月初，因面黃及全身皮膚黃染，稍感不適，食欲下降，懷疑肝炎及胃病前往他院作肝功能化驗(yàn)及胃鏡檢查，擬診為淺表性胃炎，未發(fā)現(xiàn)惡性病變，后于5月23日前來(lái)本院作B超檢查，檢查結(jié)果為膽囊脹大，膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑21mm，其下端及壺腹部亦可探及27×19mm大小的不規(guī)則性稍強(qiáng)回聲區(qū)，并呈乳頭狀向膽總管近端突出。擬診為膽總管下端壺腹部腫瘤伴阻塞性黃疸；囑患者本人及家屬速去上海有關(guān)醫(yī)院實(shí)施手術(shù)治療。患者及家屬帶著此超聲檢查報(bào)告赴上海東方肝膽醫(yī)院及上海長(zhǎng)海醫(yī)院檢查其診斷結(jié)果相同，專家的治療方案：東方肝膽醫(yī)院建議施行放支架手術(shù)，長(zhǎng)海醫(yī)院收住院擬作腫瘤病灶手術(shù)切除治療；鑒因黃疸嚴(yán)重，黃疸指數(shù)值高必須先作退黃治療處理，務(wù)將黃疸指數(shù)亦從360umol/L多降至100umol/L以下方可施行手術(shù)治療，作了一月多的退黃治療后黃疸指數(shù)下降，決定于端午節(jié)后手術(shù)，但在術(shù)前復(fù)查中發(fā)現(xiàn)已肝轉(zhuǎn)移，故長(zhǎng)海醫(yī)院住院部教授明確回復(fù)不宜作腫瘤切除手術(shù)，因而出院后回當(dāng)?shù)厥腥酸t(yī)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院對(duì)癥治療處理，十余日病情即日漸加重去世，前后共計(jì)五十二天。

2 結(jié)果

（1）膽總管下端壺腹部惡性腫瘤，因無(wú)疼痛性的癥狀，致晚期鞏膜黃染，面部及全身黃染被他人發(fā)現(xiàn)后提醒前往醫(yī)院進(jìn)行診治，并誤診為急性黃疸性肝炎及胃病，因而延誤了對(duì)疾病的早期診斷，喪失了對(duì)病者最佳的手術(shù)搶救治療時(shí)機(jī)。

（2）患者中兩名男性享有退休后社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的良好待遇，但均為長(zhǎng)期抽煙患者，一名為長(zhǎng)期飲用大量劣性酒的患者，但再好的條件仍然買不到命。

（3）患者中一名女性，生活長(zhǎng)期清貧，無(wú)煙酒嗜好史，術(shù)后九年多來(lái)幸存著，為生活仍繼續(xù)在農(nóng)活中奔波。

3 體會(huì)

（1）人人必須增強(qiáng)健康意識(shí)，黃泉路上無(wú)老少，對(duì)自已負(fù)責(zé)，定期進(jìn)行健康檢查，以便早發(fā)現(xiàn)，早治療，免留遺憾；鑒于惡性腫瘤無(wú)痛性的特殊癥狀，麻痹了患者的警惕性，延誤了對(duì)病情的早期診斷，喪失了最佳的手術(shù)及搶救治療時(shí)機(jī)，晚期的再發(fā)現(xiàn)已悔之晚矣！

（2）長(zhǎng)期大量抽煙及飲用劣性酒對(duì)身體的慢性損害是不可估量的，致癌的因素也將是客觀存在的，必須戒煙限酒，永葆青春。

（3）女性的代償功能及免疫機(jī)制方面現(xiàn)實(shí)證明相對(duì)優(yōu)于男性，三例中同樣程度的病變，一名女性已幸存九年多，而且仍常年堅(jiān)持農(nóng)活勞動(dòng)，經(jīng)濟(jì)條件又不好，實(shí)踐證明長(zhǎng)期個(gè)人的生活習(xí)慣也決定著生命的存在。

（4）貼近廣大人民群眾身邊的基層衛(wèi)生院，超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)類似膽總管下端壺腹部腫瘤的前期診斷是很有必要，而且具有一定的實(shí)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。