二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療二尖瓣疾病患者的研究進展

朱宇翔，劉志剛

中國醫(yī)學科學院·北京協(xié)和醫(yī)學院·泰達國際心血管病醫(yī)院 (天津 300457)

二尖瓣疾病是因黏液樣變性、先天性、退行性病變及炎癥等因素導致的瓣膜結(jié)構(gòu)或功能異常[1]。研究資料顯示，20世紀70年代，我國成年人患心瓣膜病的比例達到1.9‰～2.9‰，而伴隨抗生素使用的普及，該病的患病率與病死率明顯下降，但患病人數(shù)仍較多[2]。以往臨床對于二尖瓣疾病患者多借助機械或生物人工瓣膜行二尖瓣置換術(shù)治療，而隨著醫(yī)學研究的深入，二尖瓣瓣膜成形術(shù)逐漸替代置換術(shù)用于二尖瓣疾病患者治療中，相較于置換術(shù)，術(shù)后無須進行抗凝，可減少心內(nèi)膜炎與血栓栓塞事件的發(fā)生，最大優(yōu)勢在于可維護心室功能[3]?，F(xiàn)就二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于各類二尖瓣疾病患者治療中的效果展開如下綜述。

1 退行性二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣瓣膜成形術(shù)是退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療的首選方式，在退行性二尖瓣關(guān)閉不全患者中使用率占95%。張華鋒等[1]將二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于43例非風濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療中，所有患者均置入二尖瓣成形環(huán)，結(jié)果顯示，除在院死亡1例，所有患者均無再次手術(shù)及死亡，證明非風濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者采用二尖瓣瓣膜成形術(shù)可獲得良好的成效。同期瓣葉滑動成形術(shù)與Carpentier矩形切除現(xiàn)已成為后瓣葉脫垂患者治療的標準術(shù)式，此外有許多其他成形術(shù)在前葉脫垂患者修補治療中得到應用，如腱索轉(zhuǎn)移、人工腱索、三角形切除及緣對緣技術(shù)等。使用人工腱索并結(jié)合其他二尖瓣成形技術(shù)用于前后葉脫垂患者治療中的手術(shù)效果更明顯。許國安等[4]對二尖瓣成形術(shù)用于復雜二尖瓣關(guān)閉不全患者矯治的中遠期效果進行回顧性分析，總結(jié)出使用多種成形術(shù)治療復雜二尖瓣關(guān)閉不全患者可獲取良好的中遠期效果。

2 風濕性二尖瓣關(guān)閉不全

以傳統(tǒng)成形術(shù)治療風濕性二尖瓣關(guān)閉不全患者效果不甚理想，病變組織可能存在一定程度的遺留，造成成形失敗。張忠義等[5]對二尖瓣綜合成形術(shù)用于風濕性二尖瓣病變患者的治療效果進行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于瓣膜置換組，綜合瓣膜成形組心臟彩超情況更優(yōu)，療效更顯著。二尖瓣瓣膜成形術(shù)在兒童風濕性瓣膜治療中的認可度較高，而二尖瓣成形環(huán)則是成形術(shù)實施的關(guān)鍵組成。研究發(fā)現(xiàn)，使用可吸收瓣環(huán)第1年的跨瓣壓差可明顯降低，部分學者指出，風濕性瓣膜病患者實施雙瓣手術(shù)過程中不推薦二尖瓣瓣膜成形術(shù)，若風濕性病變較嚴重，瓣葉與乳頭肌融合，則仍推薦采用二尖瓣瓣膜成形術(shù)[6]。

3 感染性心內(nèi)膜炎

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，正常人群患感染性心內(nèi)膜炎的比例為1.6%～6.2%[7]。雖然近年來針對該病患者治療的方法已逐漸成熟，但其患病率與病死率仍處于較高水平。臨床治療心內(nèi)膜炎患者以抗生素用藥治療與外科手術(shù)方式治療為主。二尖瓣瓣膜成形術(shù)自20世紀60年代便被用于感染性心內(nèi)膜炎患者治療中，目前愈發(fā)受到臨床的重視。使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)不僅對瓣膜生長、發(fā)育不會造成影響，患者無須接受抗凝治療，血栓形成風險較低，而且該術(shù)式能夠最大限度保留心室功能與瓣下組織，降低病死率，對患者術(shù)后恢復以及遠期生存率具有改善作用。王強等[8]對原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎反流患者應用人工腱索行二尖瓣成形術(shù)治療，并對中遠期療效進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對原發(fā)性感染性二尖瓣反流患者通過人工腱索行二尖瓣成形術(shù)治療，手術(shù)安全、可靠，療效滿意。

4 缺血性二尖瓣關(guān)閉不全

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全多是因心肌梗死造成，是導致心肌梗死患者死亡的重要原因，且心肌梗死患者發(fā)生缺血性二尖瓣關(guān)閉不全率約為30%。依據(jù)疾病發(fā)生時間可分為急性期與慢性期，慢性二尖瓣關(guān)閉不全較常見，為臨床治療的重點，最常用方法為二尖瓣瓣膜成形術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，使用二尖瓣修復手術(shù)治療二尖瓣缺血性與退行性疾病患者效果相同，臨床普遍認為，對于中度及以上的反流需行冠狀動脈旁路移植術(shù)配合糾正術(shù)，輕度及以下的反流則無須進行手術(shù)[9]。而爭議最大的則是中度缺血行二尖瓣關(guān)閉不全治療方案的選取。梁林等[10]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈旁路移植術(shù)配合二尖瓣成形術(shù)用于老年缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者治療中存在復發(fā)可能，而冠狀動脈旁路移植術(shù)配合二尖瓣置換術(shù)對患者術(shù)后糾正效果滿意，但感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生風險較二尖瓣成形術(shù)高，因此可依據(jù)患者實際病變類型、程度及心功能情況選擇合適的手術(shù)方式。

5 擴張性心肌病

總結(jié)以往資料發(fā)現(xiàn)，擴張性心臟病合并二尖瓣關(guān)閉不全患者的預后效果不甚理想，同時指出對無法接受心臟移植或心功能衰竭嚴重的終末期患者，推薦使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療，在一定程度上對病情發(fā)展有延緩作用，可降低病死率[11]。鄒明輝等[12]回顧性分析586例實施先天性心臟畸形矯正并同期接受二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療兒童的臨床資料，對早中期治療療效進行分析，得出結(jié)論，對二尖瓣關(guān)閉不全患兒采用二尖瓣成形術(shù)的近中期療效滿意，且相較于重度關(guān)閉不全患兒，中度關(guān)閉不全患兒接受手術(shù)后5年復發(fā)率低；此外，二尖瓣狹窄病變5年狹窄復發(fā)率較高，成形效果不甚理想。

6 先天性二尖瓣關(guān)閉不全

對先天性二尖瓣關(guān)閉不全患者的遠期隨訪發(fā)現(xiàn)，二尖瓣瓣膜成形術(shù)用于先天性瓣膜病患者治療可獲得良好的成效。使用二尖瓣瓣膜成形術(shù)可盡可能保留瓣膜、瓣下組織及心室形態(tài)，保護心室與瓣膜正常功能，對于各類型二尖瓣關(guān)閉不全成人與兒童病變均適用[13]。此外，需要注意的是，因小兒的瓣環(huán)發(fā)育尚不完全，加之心腔較小，盡量避免人工瓣膜的置入。先天性瓣膜疾病在臨床上的發(fā)病率不高，一旦發(fā)生多伴有其他的心臟畸形。針對先天性二尖瓣疾病患兒需盡早實施二尖瓣瓣膜成形術(shù)治療，尤其是病情嚴重患兒，盡早實施手術(shù)對挽救患兒生命具有重要意義。蔡巍巍等[14]選取30例研究對象，以多普勒彩色超聲心動圖監(jiān)測心功能情況，得出結(jié)論，二尖瓣成形術(shù)用于先天性心臟二尖瓣關(guān)閉不全嬰幼兒治療中可有效改善患兒的心功能，療效可靠。

7 結(jié)論

二尖瓣瓣膜成形術(shù)對于各種原因?qū)е碌亩獍昙膊』颊咧委熅诌m用，但二尖瓣瓣膜成形術(shù)的實施對技術(shù)要求較高，要求外科醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗。伴隨外科技術(shù)的日益標準化，二尖瓣瓣膜成形術(shù)應用逐漸廣泛，而二尖瓣病理分型及病變發(fā)生對瓣膜成形術(shù)術(shù)式的選取及療效影響較大，在使用過程中需結(jié)合患者實際病理結(jié)構(gòu)以及病因，選取恰當?shù)氖中g(shù)時機。