高頻振蕩通氣在急性呼吸窘迫綜合征患兒治療中的應用進展

強芳

天津市兒童醫院 (天津 300000)

小兒急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的致病因素較多，包括創傷、感染、中毒、休克等非心源性因素，屬于兒科危重癥。ARDS患兒的主要臨床表現為呼吸衰竭、呼吸功能不全，病情呈急性、進行性特征，嚴重可導致患兒死亡。ARDS的發病機制復雜，涉及層面較多，包括氧化應激、炎癥反應、肺泡液體清除異常、細胞凋亡、纖溶系統失衡、凝血功能障礙等，且多種反應相互影響，各類細胞及其因子之間的聯系網絡極為復雜[1]。一旦聯系網絡的平衡被打破，將導致炎癥介質發生失控釋放反應，出現肺損傷，進而導致全身靶向器官損傷，病情嚴重時將導致患兒出現多器官衰竭，因此ARDS發病機制的實際效應為炎癥反應失控引發的呼吸功能障礙、肺部實質性彌散性損傷。ARDS主要表現為肺泡上皮-毛細血管屏障出現廣泛急性破壞性損傷，蛋白液大量集聚于肺泡，導致急性肺水腫，對患兒的肺換氣功能產生嚴重影響，臨床表現為急性呼吸衰竭。

高頻振蕩通氣是臨床治療ARDS患兒的主要方法，呼吸頻率設定為900～3 600次/min，主要作用機制是以正負壓交替方式在氣道內采用振動膜或活塞通過振蕩氣流輔助患兒通氣[2]。高頻振蕩通氣具有頻率高、潮氣量小等特點，能夠有效防止氣壓傷、容量傷的發生，是一種肺保護性通氣方法。現主要就高頻振蕩通氣在ARDS患兒治療中的應用進展進行綜述。

1 高頻振蕩通氣治療原理

高頻振蕩通氣的治療原理主要是采用振蕩膜或者活塞實現小潮氣量輸送濕化后的氧含量較高的氣流，采取高頻率方式將其送入患兒肺泡中，使患兒主動呼氣、吸氣，有助于防止氣道二氧化碳潴留，可避免高碳酸血癥的發生。臨床設置的潮氣量通常為1～4 ml/kg，相較于常規通氣更小，且振蕩頻率較常規通氣高。因此，理論上肺泡的壓力較低且具備恒定性，發生氣壓傷、容量傷的可能性將更低[3]。

2 高頻振蕩通氣治療指征和效果

當前，采用機械通氣治療ARDS患兒的指征并不明確。通常認為，發病后應及早采用機械通氣。由于患兒肺組織發生病變，且呈非均一性、小肺特點，所以若采取潮氣量較大的通氣時，氣體難以均勻分布，萎縮肺泡處于塌陷狀態，而部分順應性較好的肺泡則表現為過度擴張，兩者產生的剪切力將導致肺組織損傷加重。采用機械通氣的目的在于使萎縮肺泡復張，并使其保持開放狀態，以改善氧合功效，并預防肺泡過度擴張，避免出現反復開閉加重損傷。值得注意的是，在應用機械通氣時需采用水平恰當的呼吸末正壓，保持小潮氣量。高頻振蕩通氣是肺保護性通氣的有效策略[4]。

有研究結果顯示，高頻振蕩通氣可顯著改善患兒的肺水腫情況、炎癥介質水平及氧合指數。在實際應用過程中，患兒的腫瘤壞死因子-α、中性粒細胞濃度均顯著低于常規機械通氣。ARDS的主要病理生理學改變基礎是肺水腫、炎癥反應。炎癥細胞炎癥介質及因子的釋放是導致肺炎的重要原因，因此減少炎癥介質及因子數量，可改善患兒肺水腫情況，進而使毛細血管通透性降低，這對于疾病的治療具有重要意義[5]。高頻振蕩通氣在改善氧合指數、加強肺組織保護、減少肺炎及肺水腫方面具有很大的優勢。有研究結果顯示，應用高頻振蕩通氣后，ARDS患兒治療1、2、3 d的各項血氧指標改善效果均明顯高于常規通氣患兒，且跨肺壓在通氣周期中的表現高于大氣壓，有助于低氧血癥的改善[6]。有研究結果顯示，采取高頻振蕩通氣治療肺部發育較好的ARDS患兒的效果理想，高碳酸血癥、氧合指數明顯降低[7]。

3 高頻振蕩通氣聯合治療

高頻振蕩通氣對于ARDS患兒的氧合指數改善效果顯著，但在臨床實際應用中發現，單一采用高頻振蕩通氣治療取得的效果欠佳，因此有時會將其與其他治療方法聯合應用。間充質干細胞是骨髓的一種干細胞，具有多分化潛能，采用外源性間充質干細胞治療，能夠對肺損傷所導致的炎癥趨化因子產生引導作用，將其向肺部遷移；同時還可分泌多種生長因子，包括血管內皮生長因子等，通過肺部轉化成內皮、上皮細胞，能夠替代損傷細胞，持續發揮細胞功能，且具有較強的免疫抑制作用。將間充質干細胞與高頻振蕩通氣聯合應用，能夠促使塌陷肺泡、關閉或堵塞的小氣道重新開放，間充質干細胞能更好地植入肺部，分布更均勻，兩者聯合使用可起到較好的協同作用，能夠有效改善肺部組織的損傷情況，促進病情康復[8]。臨床還可將高頻振蕩通氣與吸入一氧化碳、肺表面活性物質、部分液體通氣、亞低溫等聯合應用。

4 高頻振蕩通氣并發癥

高頻振蕩通氣治療ARDS患兒能夠避免患兒死亡，但也會發生相關并發癥。應用高頻振蕩通氣導致的氣壓傷的發病率相較于常規通氣無明顯差異。在治療過程中，若出現濕化不完全、感染、血供不足、平均動脈壓過高等，將導致呼吸道黏膜發生缺血性壞死，進一步引發氣管支氣管炎。平均動脈壓較高時將影響靜脈血回流，導致低血壓[9]。高頻振蕩通氣對ARDS患兒的顱內靜脈回流有一定限制，可間接導致顱內壓增高，顱內壓波動增強，進而使顱內出血的風險增高。有時還可能存在氧中毒、呼吸機相關肺炎等并發癥[10]。

綜上所述，在對ARDS患兒進行治療的過程中，僅予以呼吸支持對其病情改善效果往往不理想，但在實際應用過程中，因受患兒個體病情差異、應用操作等因素的影響，仍存在諸多不確定性，因此建議采用高頻振蕩通氣聯合針對性治療方法，以保障治療效果。高頻振蕩通氣在這其中的重要性是毋庸置疑的，其相較于常規通氣能夠降低呼吸道壓力，對于氧合指數的改善效果更顯著，同時還能夠避免肺泡發生繼發性損傷，有助于減少通氣造成的并發癥。目前高頻振蕩通氣的作用機制尚不完全明確，應用指征也不清晰，今后將對其治療ARDS患兒的效果進一步探討。