白癜風臨床分析及治療進展

李 慶

天津市紅橋醫院皮膚科 300131

白癜風是臨床中常見的一種后天性局限性或者泛發性皮膚色素脫失病，多發于青年女性，在全身各個部位均可發生，但是在指背、腕部、前臂和顏面、頸部、生殖器周圍等，不僅嚴重影響了患者的個人形象，也為其生活、就業、婚姻、社交等帶來了不良影響[1]，且有研究顯示，白癜風患者發生皮膚癌的概率明顯高于正常人群，故而近年來對于白癜風的研究日益深入。

1 白癜風的臨床表現

1.1 發病部位 白癜風可發生于全身任何部位的皮膚，尤其在暴露的皮膚部位，如顏面、前臂、手指背等部位，另外容易摩擦的部位如頸部、腰腹部以及骶尾部也易發白癜風[2]。另外，容易沉積黑色素的部位如軀干、女性會陰和乳頭部位也常發，另外掌跖部也多有發生。白癜風發病時，大部分患者的皮損多為對稱發生，但是也有部分患者發病局限于身體某一部位或者沿著神經節段皮節分布。除了正常的皮膚外，唇部、女性的陰唇、男性的龜頭和包皮的內側黏膜組織等部位也常受累[3]。

1.2 皮損特點 白癜風發病時，患者皮損主要為后天形成的、邊界較為清晰的色素減退或者消失的白色或淡白色斑塊，皮損邊緣及其附近的肌膚顏色通常不變或略微加深，斑片的形狀不規范，大小不一，數量不同，可為單發也可為多發。斑塊部位通常無鱗屑、皮膚萎縮等皮損變化。發病部位的毛發也多會由于失去色素而變為白色。患者斑塊邊界清晰，部分患者可見斑片周圍正常皮膚組織顏色加深[4-5]。少數情況下，患者的白斑部位混有毛囊性的點狀色素增殖，這些增殖可相互融合成島嶼狀。部分新發的斑塊邊緣存在稍微隆起的炎性暗紅色暈圈，持續數周，但由于患者早期病變多缺乏自覺癥狀，故而極易被忽略。

白癜風發生色素脫失情況多因人而異，且同一患者不同發病部位或者同一發病部位也會因為脫色存在差異而呈現出不同的顏色。其色調主要包括3種，包括由內向外表現為白色、淡褐色、接近正常膚色，即常說的三色白癜風。白癜風發病多受到季節的影響[6]，在冬季發病速度較慢或者病情處于靜止狀態，而到了春夏季節，則病情進展迅速。其可能是由于皮膚皮損部位缺乏黑素的保護，在陽光照射刺激下，發生日光性皮炎損傷，促進皮損的發展[7]。

1.3 發病誘因 大部分白癜風患者發病時，都存在著不同的誘因，最多主要為精神因素和局部損傷，精神因素主要包括精神創傷、精神高度緊張、情緒劇烈波動等情況。而局部損傷主要包括皮膚外傷、局部濕疹、皮炎等炎性皮膚病。另外暴曬、急性疾病或者手術的應激狀態也能誘發白癜風[8]。

2 白癜風臨床分型

目前參考白癜風可能發生的病因、相關診斷指標，根據白斑的形態、發生部位、范圍和治療反應，臨床中將白癜風分為兩型、兩類和兩期[9]：(1)兩型：即尋常型和節段型;(2)兩類：即完全性白斑和不完全性白斑；(3)兩期：即進展期和穩定期。

3 白癜風的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 糖皮質激素：是目前臨床中常用的一種白癜風治療用藥，其在治療局限性白癜風時多為單獨給藥，或配合他克莫司、308nm準分子激光等聯合治療。由于糖皮質激素長期使用能夠導致局部皮膚發生萎縮、毛細血管擴張等情況，故而臨床給藥時間通常不超過3個月。給予白癜風患者病灶部位類固醇激素注射時，患者具有良好的耐受性，大部分患者能夠保持多年的復色，且并發癥發生率也較低。Wang等[10]通過給予患者病灶部位皮質類固醇激素治療，大部分患者均能保持多年復色，且并發癥發生率較低。

3.1.2 鈣調磷酸酶抑制劑：大量研究結果顯示，白癜風的發病機制可能與機體的免疫系統異常有關，故而在臨床藥物治療時，給予患者局部外用鈣調磷酸酶抑制劑，通過抑制局部細胞因子的合成和釋放，來達到抑制細胞活性的作用。相較于皮質類固醇類藥物而言，鈣調磷酸酶抑制劑對皮膚的滲透率較低，故而其副作用較小。Dang等[11]在研究中指出，外用鈣調磷酸酶抑制劑聯合光療治療時，要較單獨用藥時治療效果更佳，但是對于手、足等部位的病灶組織治療效果并不理想。但Park等[12]對單獨應用他克莫司軟膏和他克莫司軟膏聯合準分子激光治療的兩組治療方案療效進行對比分析發現，聯合治療效果僅在治療最初的6個月優于單獨給藥。

3.1.3 微量元素：在白癜風治療過程中，常用的微量元素主要是鋅。鋅作為維持機體正常功能的一種重要微量元素，其具有輔助抗凋亡因子和抗氧化防御系統的作用，也在黑色素形成過程中起到了重要的作用。Yaghoobi等[13]研究顯示，口服硫酸鋅在聯合皮質類固醇類藥物治療白癜風時，能夠顯著提高患者臨床治療效果。

3.1.4 維生素D：是機體合成功能時所涉及到的一種重要元素，其對于皮膚的著色具有一定的影響作用。有研究顯示，白癜風的發生可能與機體維生素D水平不足有關。張麗[14]通過給予白癜風患者卡泊三醇軟膏聯合鹵米松軟膏治療白癜風，發現聯合給藥治療時，效果明顯優于單獨給藥治療，且聯系較好，彌補了單獨用藥的不足。

3.2 物理療法

3.2.1 紫外線：目前被用于白癜風治療的紫外線主要為中波和長波紫外線，其作用機制可能與紫外線的光毒作用有關，通過促進黑色素細胞DNA的合成，增強酪氨酸酶活性，調節機體表皮免疫功能，從而達到治療的效果。

3.2.2 308nm準分子激光：目前308nm準分子激光技術在白癜風治療中的效果已經得到證實，其作用機制主要與其能夠抑制具體T淋巴細胞的生成、刺激黑色素生存有關。但是大部分研究認為，308nm準分子激光在聯合其他藥物治療時，效果更加顯著。吳一菲等[15]采用308nm準分子激光聯合吡美莫司軟膏給予白癜風患者局部治療，治療總有效率為88%。在另一項體外研究中發現[16],給予小鼠308nm準分子激光聯合胡椒堿時，能夠顯著促進其B16黑色素瘤細胞黑素的合成，對白癜風模型豚鼠的背部皮損組織具有增色效果。

3.2.3 氦氖激光:有研究應用氦氖激光照射膠質所形成的細胞和成纖維細胞后，發現這兩種細胞所釋放的堿性成纖維細胞生長因子水平明顯增多，且膠質形成細胞所分泌的神經生長因子水平也明顯增加。經氦氖激光照射后，bFGF和NGF兩種黑色素細胞生存、生長、移動調節因子的水平明顯升高，從而達到修復皮損，促進黑色素細胞增殖、移行等目的。且氦氖激光治療時，費用相對而言較為低廉，且副作用較低，故而深受白癜風患者的青睞。Yu等[17]使用氦氖激光照射角質層，促進細胞和成纖維細胞形成后發現，這兩種細胞所釋放的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平明顯升高，而角質形成細胞所分泌的神經生長因子水平也隨之增多。

3.3 手術治療 目前臨床中常用的白癜風手術治療方案較多，但是較為常用的主要包括皮膚碎片移植技術、自體表皮細胞懸液移植技術以及自體黑色素細胞移植技術等。皮膚碎片移植是將患者供皮區域的皮膚剪成微小的顆粒狀，然后將這些顆粒移植到患者白斑部位內，達到局部肌膚復色的目的。該技術與傳統的表皮移植相比，有效節約了皮源，故而覆蓋面積更大，移植皮膚更加容易存活。Krishnan等[18]給予26例白癜風患者皮膚碎片移植技術，將供皮區皮膚修剪成微小顆粒，移植至病灶區域，同時配合PUVA治療，結果顯示，患者90%的病灶區域得到有效復色。

3.4 聯合療法 在給予白癜風患者單一藥物、物理或者手術治療時，多無法取得較為滿意的治療效果，故而2種或者2種以上治療方法的聯合應用成為了現階段治療的首先方案。常用的治療方案多為物理或者手術治療配合藥物應用，不僅能夠有效提高治療效果，還能夠起到協同作用，延長患者的復色時長，降低毒副作用。Matin 等[19]通過對150例伊朗白癜風患者進行回顧性研究發現，采用308nm準分子激光聯合0.1%他克莫司軟膏治療的患者，其治療效果明顯優于單獨應用308nm準分子激光治療的患者。而茅於彤等[20]研究結果顯示，通過給予白癜風患者鹵米松軟膏聯合窄譜中波紫外線治療時，其治療效果明顯優于單獨應用藥物治療，對于提高治愈率和有效率有著明顯的促進意義。

由于目前對于白癜風的發病機制尚不明確，為臨床治療工作帶來了一定的難度，但是隨著對其研究的日益深入，諸多新型治療方案被廣泛用于臨床治療中，從而有效提高了臨床治療效果。